PSORIASIS

Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse d'évolution chronique qui atteint environ 2 % de la population.

1. DIAGNOSTIC POSITIF

1.1. Dans les formes habituelles

1.1.1. La lésion élémentaire

 

Il s'agit d'une tache érythémato-squameuse bien limitée,arrondie, ovalaire ou polycyclique. La couche squameuse superficielle blanchâtre peut être très épaisse ou au contraire partiellement décapée par le traitement laissant apparaître l'érythème sous-jacent. Le plus souvent ces éléments sont multiples et symétriques, parfois diffus.

Il n'y a habituellement pas de prurit.

La taille des lésions est variable : psoriasis en points, en gouttes, nummulaires (éléments arrondis de 1 à plusieurs centimètres de diamètre), en plaques.

Le diagnostic est avant tout clinique. L'examen anatomo-pathologique est rarement utile. Lorsqu'il est réalisé, ils montre une hyperkératose avec parakératose et une acanthose de l'épiderme liée à une prolifération excessive des kératinocytes. En outre, l'épiderme est le siège de micro-abcès à polynucléaires (micro-abcès de Munro-Sabouraud). Dans le derme existe un infiltrat à lymphocytes T-CD4 et un grand développement capillaire avec allongement des papilles dermiques.

1.1.2. Formes topographiques

Les localisations habituelles, très caractéristiques de l'affection, sont surtout les zones exposées au contact : coudes (et bord cubital de l'avant-bras), genoux, région lombo-sacrée, cuir chevelu, ongles).

Le psoriasis du cuir chevelu, classiquement non alopéciant, réalise des plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames traversés par les cheveux ou bien former une véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu. La localisation occipitale est fréquente. Dans la région antérieure, à la lisière du cuir chevelu, les lésions sont souvent très inflammatoires et réalisent une couronne séborrhéique.

Le psoriasis unguéal peut prendre l'aspect de dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en dé à coudre) ou réaliser une onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée. On peut aussi avoir une hyperkératose sous-unguéale, une paronychie, une perte de transparence de l'ongle et des zones leuconychiques.

Les autres localisations sont moins fréquentes :

- Psoriasis inversé : dans les plis, en particulier interfessier, axillaires, sous-mammaires et ombilical.

- Psoriasis palmoplantaire pouvant réaliser unekératodermie en îlots ou diffuse.

- Psoriasis du gland : le psoriasis respecte les muqueuses, à l'exception du gland avec des taches érythémateuses non squameuses.

- Psoriasis du visage : rare, il peut prendre l'aspect d'une dermatite séborrhéique (sébopsoriasis). Les localisations à la conque et au conduit auditif externe sont classiques.

- Langue géographique.

1.2. Dans les formes particulières

1.2.1 Psoriasis graves

1.2.1.1. Psoriasis érythrodermique

Il s'agit d'une forme généralisée dont les lésions sont érythémateuses et le siège d'une desquamation abondante. Cette forme peut être provoquée par des traitements généraux (corticothérapie) ; elle peut se compliquer de surinfections, de troubles de la thermorégulation et d'anomalies hydroélectrolytiques et doit entraîner l'hospitalisation du malade.

1.2.1.2. Psoriasis arthropathique

Il se rencontre chez environ 20% des psoriasiques et peut réaliser divers tableaux cliniques :

- Oligo ou monoarthrite.

- Polyarthrite psoriasique voisine de la polyarthrite rhumatoïde avec cependant atteinte des articulations interphalangiennes distales et réaction de Waaler-Rose négative.

- Rhumatisme psoriasique axial comportant une atteinte vertébrale et sacro-iliaque, voisine de la spondylarthrite ankylosante, mais dont l'association avec l'antigène HL-AB27 est moins forte.

1.2.1.3. Psoriasis pustuleux

Il peut apparaître d'emblée ou sur un psoriasis déjà connu et être déclenché par divers médicaments, il faut distinguer:

- Le psoriasis pustuleux localisé palmoplantaire qui se manifestepar des pustules jaunâtres évoluant par poussées. Le handicap fonctionnel (difficultés du travail manuel et de la marche) est souvent important.

- Le psoriasis pustuleux généralisé qui débute brutalement avec altération de l'état général, fièvre et placards rouge vif qui se couvrent de pustules superficielles pouvant confluer en larges nappes essentiellement localisées sur le tronc. L'évolution peut être grave au plan vital.

L'unicité des deux formes de psoriasis pustuleux est histologique : présence d'une pustule aseptique, ce qui la différencie des pustules d'origine infectieuse.

1.2.2. Psoriasis de l'enfant

Le psoriasis du nourrisson est souvent localisé à la zone des langes : érythème rouge vif, bien limité.

Le psoriasis de l'enfant est souvent aigu, en gouttes et peut succéder à une infection rhinopharyngée streptococcique. Le visage est plus souvent atteint que chez l'adulte.

1.2.3. Psoriasis et infection par le VIH

Au cours de l'infection par le VIH, le psoriasis est souvent plus grave et réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles. Il peut s'agir d'un psoriasis classique, pustuleux ou érythrodermique.

 

2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2.1. Dans la forme classique

Le diagnostic se pose avec de nombreuses dermatose sérythématosquameuses, en particulier :

2.1.1. Le pityriasis rosé de Gibert

qui associe deS taches rosées finement squameuses et des médaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalaires dont le centre plus clair paraît en voie de guérison. L'éruption reste presque toujours limitée au tronc et à la racine des membres. L'évolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines permet de trancher les cas litigieux.

2.1.2. La dermite séborrhéique

habituellement localisée au visage (plis nasogéniens), au cuir chevelu et à la région médio thoracique est de diagnostic plus délicat. La présence de lésions psoriasiques à distance aidera au diagnostic.

2.1.3. La dermatite atopique

(voir question) est bien différente dans sa topographie (visage et plis), ses associations (rhinite allergique, asthme). L'aspect clinique est également différent.

2.2. Dans les formes particulières

- Le psoriasis des plis pose le problème des intertrigo d'origine bactérienne ou mycosique.

- Le psoriasis palmoplantaire fait partie des causes de kératodermies palmoplantaires.

- L'érythrodermie psoriasique doit être distinguée des autres causes d'érythrodermies (toxidermies, lymphomes).

- Le psoriasis pustuleux généralisé pose le problème de certaines toxidermies pustuleuses (pustulose exanthématique aiguë généralisée).

- Le rhumatisme psoriasique est difficile à différencier de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante s'il n'est pas associé à des lésions cutanées identifiées comme psoriasiques.

 

3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

La cause du psoriasis est inconnue, il existe une prédisposition génétique et des facteurs de l'environnement jouant un rôle révélateur.

3.1. Facteurs génétiques

30 % des psoriasis sont familiaux. Lorsque l'affection débute dans l'enfance, elle est fréquemment liée aux antigènes d'histocompatibilité, (en particulier HLA CW6 et DR7). Les gènes de prédisposition sont multiples et localisés sur différents chromosomes.

 

3.2. Facteurs environnementaux

- L'alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique.

- Le rôle des infections bactériennes ou virales est souligné en particulier chez l'enfant.

- Les facteurs psychologiques peuvent fréquemment déclencher des poussées.

- Certains médicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis, en particulier les sels de lithium, les bêtabloqueurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

- Les traumatismes cutanés (griffures,vaccinations, chirurgie) peuvent être le siège d'une efflorescence des lésions psoriasiques (phénomène de Koebner).

 

3.3. Physiopathologie

On estime actuellement que la prolifération épidermique et les troubles de la différenciation qui caractérisent la lésion psoriasique sont dus à une activation des lymphocytes T, ce qui rapproche le psoriasis des maladies auto-immunes.

 

4. EVOLUTION

La maladie débute le plus souvent chez l'adolescent et l'adulte jeune. Ces psoriasis de début précoce sont plus souvent familiaux, graves, et associés aux antigènes d'histocompatibilité,contrairement aux psoriasis débutant à l'âge adulte .

L'évolution est chronique et se fait par poussées entrecoupées de rémissions pendant lesquelles les lésions sont minimes. Ces rémissions sont plus fréquentes en été à cause de l'effet bénéfique des rayons ultraviolets. Les poussées, souvent imprévisibles,sont parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, des médicaments ou/et des infections ORL.

Même en dehors des formes graves (érythrodermies, rhumatisme et formes pustuleuses) le psoriasis est une maladie qui peut altèrer profondément la qualité de vie lorsque les lésions sont affichantes ou génantes pour un travail manuel.

A noter :

- Dans les psoriasis habituels, l'état général n'est pas altéré

- Le psoriasis n'est pas contagieux.

5. PRINCIPES DU TRAITEMENT

5.1. Règles générales

Il n'est pas utile de traiter les psoriasis très limités et/ou psychologiquement bien acceptés par les malades. Les traitements sont fonction non seulement de la gravité et de l'étendue des lésions,mais aussi du préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel, du retentissement psychologique de la maladie et du désir de rémission du malade. Une relation de qualité avec celui-ci est très importante dans l'efficacité thérapeutique.

Les traitements actuels n'entraînent pas la guérison définitive de l'affection, mais on obtient la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.

Il ne faut pas oublier que les traitements majeurs ont des effets secondaires importants et ne doivent être utilisés que chez un faible pourcentage de cas graves.

 

5.2. Traitements locaux

Ils sont surtout représentés par les dermocorticoïdes et le calcipotriol.

5.2.1. Les dermocorticoïdes sont surtout utilisés en pommades (lésions sèches). Les crèmes sont réservées aux plis et les lotions au cuir chevelu. Leurs effets secondaires sont nombreux (question 378) et il est conseillé d'effectuer des traitements de durée limitée et decontrôler les quantités utilisées (nombre de tubes).

5.2.2. Le calcipotriol (dérivé de la vitamineD) est disponible en pommade, en crème et en lotion. Son activité est équivalente à celle des dermocorticoïdes. Il ne faut pas dépasser 100 g de topique appliqué par semaine pour éviter les risques d'hypercalcémie. Des phénomènes irritatifs surviennent dans 20 % des cas, surtout lors des applications sur le visage. L'association calcipotriol - corticothérapie locale est très efficace et peut être utilisée chez l'enfant.

 

5.2.3. Autres traitements topiques : les kératolytiques (acide salicylique à la concentration de 2 à 5 % dans un excipient gras, urée à 10 ou 20 %) sont utiles dans les lésions très kératosiques (contre-indiqué chez le jeune enfant). Des dérivés de la vitamine A (tazarotène) sont efficaces mais ont un effet irritatif important. Les bains et les émollients sont utiles pour décaper les lésions.

 

5.3. Photothérapie

L'exposition solaire (qui peut être associée à la balnéothérapie ou à la crénothérapie) est presque toujours bénéfique.

La photothérapie par ultraviolets B (290-320 nm) est surtout utilisée sous la forme d'UVB à spectre étroit (311 nm).

La PUVAthérapie (photochimiothérapie) consiste à administrer 2h avant l'irradiation par UVA (320-400 nm), un Psoralène photosensibilisant

(8 méthoxypsoralène-Méladinine® ou 5 méthoxypsoralène-Psoraderm-5®).

La photothérapie est utilisée à raison de 3 séances par semaine. Ses inconvénients sont l'accélération du vieillissement cutané, et l'induction à long terme de cancers cutanés. Il est donc indispensable de la réaliser selon des règles très strictes et de comptabiliser de façon précise le nombre de séances et les doses énergétiques administrés (exprimées en joules par centimètre carré).

La photothérapie entraîne dans 80 % des cas une rémission des lésions en 4 à 6 semaines de traitement.

CONTRE-INDICATIONS :

- chez la femme enceinte,

- avant 15 ans,

- en cas de médicaments photosensibilisants,

- insuffisance rénale, hépatique, cardiaque,

- antécédent de cancer cutané ou de mélanome,

- cataracte.

 

5.4. Traitements généraux

5.4.1. L'acitrétine (Soriatane®) dérivée de la vitamine A (famille des rétinoïdes) peut être utilisée soit de façon isolée, soit en association avec la photothérapie. Ses effets secondaires, généralement bénins et dose-dépendants sont nombreux. Le risque tératogène contre-indique son administration pendant la grossesse et implique chez toute femme en période d'activité génitale la réalisation d'un test de grossesse avant traitement, et l'utilisation d'une contraception fiable débutée avant le traitement, poursuivie pendant le traitement et pendant 2 ans après son arrêt.

5.4.2. Le méthotrexate (Novatrex®) à la dose de 15 à 25 mg en administration hebdomadaire unique per os ou par voie intramusculaire est souvent rapidement efficace. Ses effets secondaires, en particulier hématologiques et hépatiques, nécessitent une surveillance stricte

5.4.3.  La ciclosporine (Néoral®) est également très efficace mais avec un risque néphrotoxique important lors des traitements prolongés. La dose initiale est de 2,5mg/kg/jour. Elle peut être augmentée sous reserve d'une bonne tolérance clinique (hypertension artérielle) et biologique (créatininémie) jusqu'à 5mg/kg/jour.

5.5. Indications

- Psoriasis peu étendu (même à sites multiples): le traitement local est suffisant. L'association dermocorticoïde et calcipotriol est un traitement local efficace.

- Psoriasis étendu : photothérapie.

- Psoriasis grave : l'un des trois traitements majeurs cités ci-dessus en respectant les contre-indications, les règles d'utilisation et avec une surveillance précise en milieu spécialisé.

POINTS CLES

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1 - Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse chronique fréquente.

2 - Les localisations sont le plus souvent très caractéristiques: coudes, genoux, région lombo-sacrée, cuir chevelu, ongles.

3 - Il existe des formes graves : érythrodermie, rhumatisme psoriasique, psoriasis pustuleux.

4 - Le traitement est le plus souvent uniquement local.

5 - La photothérapie est très efficace dans les psoriasis étendus.

6 - Les traitements généraux, utilisés exceptionnellement, doivent faire l'objet d'une surveillance précise.