LE LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
LE SYNDROME DES ANTI-PHOsPHOLIPIDES

 
9. SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES .
9.1 – DEFINITION .

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) désigne l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques secondaires à la présence d'anticorps dirigés contre les phospholipides ou leur cofacteur.

L'élément constitutif du SAPL est représenté par le risque thrombotique qui s'exerce au niveau artériel, veineux, capillaire voire au niveau de la circulation placentaire.

Les désordres d'hémostase qui sous tendent les complications thrombotiques du SAPL sont de nature très diverse : action sur les protéines de la coagulation (par inhibition des activités anticoagulante) sur la fibrinolyse (par inhibition) et interaction avec les cellules impliquées dans l'hémostase.
NB : antiphopholipides et anticardiolipines sont des synonymes

Définitions complémentaires
Suivant les circonstances d'observation on reconnaît
•  le SAPL secondaire, complication évolutive d'une affection auto-immune et principalement du lupus
•le SAPL primaire qui évolue de façon autonome.

9 .2 – SYMPTOMATOLOGIE .

De nombreuses manifestations cliniques sont rapportées dans le cadre du SAPL. On oppose les manifestations obstétricales et les manifestations non obstétricales.

9.2.1 Manifestations obstétricales

Les principaux aspects obstétricaux du syndrome des antiphospholipides sont :
•  mort foetale (observée après 10 semaines de gestation ou d'avantage) inexpliquée par ailleurs, le foetus étant indemne d'anomalie morphologique décelable par échographie ou examen direct,
•  pertes pré-embryonnaires ou embryonnaires consécutives non liée à une anomalie anatomique, génétique ou hormonale,
•  prématurité ou mort d'un nouveau né morphologiquement normal après une pré-éclampsie sévère ou une insuffisance placentaire marquée.

Ces symptômes sont en relation avec la survenue d'infarctus placentaire, l'augmentation de fréquence des hématomes rétro-placentaires et de l'état d'éclampsie.

 

9.2.2 Manifestation extra-obstétricale

Phlébites et thromboses artérielles sont à la base du potentiel lésionnel du SAPL.

Ces thromboses qui font l'unité du SAPL peuvent toucher tous les vaisseaux sanguins quelle que soit leur type, leur taille et leur topographie générant outre les tableaux périphériques des thromboses veineuses ou artérielle, des tableaux cliniques viscéraux très variés mais aspécifiques. Le premier accident thrombotique survient habituellement chez un sujet jeune, souvent lors de circonstances favorisantes (grossesse, post-partum, association tabac et contraception orale, intervention chirurgicale...). L'évolution spontanée est marquée par un risque très élevé de récidives qui affectent volontiers des vaisseaux de même nature.
   

•  Les thromboses veineuses sont les plus fréquentes et toutes les localisations sont possibles.
•  Les thromboses artérielles peuvent également concerner tous les territoires mais les atteintes neurologiques sont ici au premier plan avant celle des artères des membres et des autres artères viscérales.

9.2.3 Manifestations neurologiques .

Au sein des lésions du SAPL, les atteintes neurologiques centrales occupent une place primordiale.
•  La traduction clinique des manifestations vasculaires est très diverse et aspécifique (suivant en fait le terrictoire lésé par la thrombose). L'exploration de ces états par I.R.M. montre deux types d'anomalies : d'une part des images d'infarctus cérébraux très variable dans leur taille leur nombre et leur topographie et d'autre part de petits hyper-signaux multiples visibles en séquence T2 dans la substance blanche péri-ventriculaire de signification incertaine.
•  La chorée est une manifestation rare mais étroitement associée à la présence d'antiphospholipides.
•  La comitialité est statistiquement associée à la présence d'antiphospholipides. Elle est parfois secondaire aux séquelles d'infarctus cérébraux mais d'autres mécanismes pourraient intervenir.
La myélite transverse résulte d'un mécanisme mal connu non exclusivement ischémique.

9.2.4 Manifestations cardiaques .

Les atteintes cardiaques (valvulopathies) sont fréquentes au cours du SAPL. La physiopathologie reste mystérieuse.

9.2.5 Manifestations respiratoires .

Les migrations emboliques sont une simple complication du processus thrombotique veineux. Les rapports entre antiphospholipides et hypertension artérielle pulmonaire sont discutés.

9.2.6 Manifestations dermatologiques .

Ces manifestations parfois révélatrices sont très diverses comme :
•  un livedo érythrocyanique fréquemment observé dans le syndrome des antiphospholipides primaires en particulier chez les malades présentant par ailleurs une atteinte artérielle valvulaire ou rénale.
•  des ulcération cutanée fréquemment observée dans le cas d'un syndrome post phlébitique
•  une nécrose digitale distale

9.2.7 Manifestations rénales .

Souvent méconnues elles résultent de thromboses qui peuvent concerner tous les vaisseaux rénaux : tronc de l'artère rénale, artériole intra parenchymateuse, capillaire glomérulaire, veine rénale.

9.2.8 Manifestations endocriniennes .

Elles sont dominées par l'insuffisance surrénale d'origine périphérique, le plus souvent aiguë qui est le résultat d'un infarctus veineux bilatéral.

 

9.2.9Manifestations hépatiques et digestives .

Les manifestations hépatiques sont rares et sont d'origine thrombotique : thrombose des veines sus hépatiques, infarctus hépatique, thrombose de la veine porte.

Un infarctus intestinal compliqué ou non de perforation est possible au cours du SAPL.

9.2.10Manifestations hématologiques .

L'existence d'une thrombopénie périphérique est statistiquement associée à la présence d'antiphospholipides au cours du Lupus. Une thrombopénie habituellement modérée, fluctuante et durable est également fréquente dans le SAPL primaire. Cette thrombopénie est habituellement latente, hémorragies étant rares même chez les patients traités par anticoagulant ou antiagrégant (la prévention de risque thrombotique demeure prioritaire).

9.2.11Cas particulier .

Le syndrome « catastrophique » des antiphospholipides, caractérisé par le caractère simultané de plusieurs accidents thrombotiques et par leur prédominance sur la macro-circulation.

Ce syndrome conduit rapidement à une défaillance polyviscérale associant atteinte rénale responsable d'une hypertension artérielle maligne, encéphalopathie, détresse cardio-respiratoire, manifestation digestive et cutanée. La mortalité à cours terme est proche de 50%.

9 .3– CRITERES DU SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES .

Historiquement le SAPL a été caractérisé par l'association des manifestations thrombotiques ou de fausses couches répétées avec la présence d'antiphospholipides initialement révélés par une réaction de Bordet Wasserman dissociée, puis par une activité antiprothrombinase et enfin par des anticorps anticardiolipines / antiphopholipides.

Cette définition à le mérite d'être didactique mais manque de spécificité.
Les critères du syndrome des antiphospholipides pourraient être :
•  une manifestation clinique (au moins) parmi :
•  une thrombose veineuse ou ,
•  une thrombose artérielle ou,
•  un accident obstétrical (au moins une mort foetale observée après 10 semaines de gestation ou d'avantage, inexpliquée par ailleurs, le foetus étant indemne d'anomalie morphologique décelable par échographie ou examen direct ; au moins 3 pertes pré-embryonnaires ou embryonnaires consécutives non liée à une anomalie anatomique, génétique ou hormonale ; au moins une naissance prématurée ou mort d'un nouveau né morphologiquement normal après une pré-éclampsie sévère ou une insuffisance placentaire marquée) et
•  une anomalie biologique (au moins) confirmée sur 2 déterminations séparées de plus de 8 semaines parmi :
•  un anticoagulant circulaire de type lupique (dépistage par hémostase),
•  un anticorps antiphopholipide,

En pratique quotidienne : un allongement isolé du TCA constaté sur un bilan d'hémostase de base est le façon simple de dépister de manière non spécifique la présence d'un anticoagulant circulant

Quand demander une recherche d'antiphospholipides en pratique quotidienne ?

•  antécédents de thrombose artérielle veineuse,
•  thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes,
•  premier épisode thrombo veineux de siège inhabituel : cave inférieure, sus hépatique, rénal....,
•  première manifestation artérielle et systémique si âge inférieur à 45 ans,
•  manifestation artérielle systémique répétée entre 45 et 65 ans hors athérome,
•  mort foetale (décès d'au moins 1 foetus en vie à 10 semaines révolues de gestation),
•  récidive (supérieure à 3) d'avortements spontanés précoces,
•  thrombopénie durable inexpliquée,
•  divers : sérologie syphilitique dissociée, Lupus Erythémateux Systémique, Eclampsie et décollement placentaire, Livedo, végétations valvulaires de cause inconnue survenant avant 45 ans,
•  Chorée non familiale,
•  hémorragie surrénalienne bilatérale,
•  micro angiopathie thrombotique.

Quel test demander pour confirmer un syndrome des antiphospholipides ?

Aucun consensus n'existe actuellement quant au choix des examens à demander en première intention chez un malade suspect d'un syndrome des antiphospholipides.
Classiquement la première ligne d'investigation comporte parallèlement
•  une recherche de Lupus anticoagulant pratiquée par des méthodes d'hémostase,
•  et un dosage d'anticardiolipines (ELISA).