Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte

 

 

Dermatite atopique et Eczéma de contact

V- L'URTICAIRE

 

5.1 - Introduction

L'urticaire, terme féminin venant du mot latin urtica signifiant ortie, est une dermatose inflammatoire fréquente, le plus souvent bénigne. Les données épidémiologiques sont rares mais on estime que 12 à 24% de la population générale présente une urticaire au cours de son existence. Elle est facile à diagnostiquer et peut évoluer sur un mode aigu ou chronique. La prise en charge des formes chroniques pose de nombreux problèmes diagnostiques et thérapeutiques.

5.2 - Physiopathologie

La lésion d'urticaire correspond à un oedème qui peut-être, dermique dans le cas d'une urticaire superficielle, ou dermo-hypodermique dans le cas d'une urticaire profonde. Cet oedème est due à des phénomènes de vasodilatation avec augmentation de la perméabilité capillaire consécutive à un afflux de médiateurs inflammatoires. Le principal médiateur est l'histamine, parmi les autres on peut citer le complément, les prostaglandines, les leucotriènes, les cytokines, la sérotonine. Ces médiateurs ont une origine cellulaire (mastocytes, basophiles, éosinophiles, cellules endothéliales...), plasmatique et nerveuse, mais aussi alimentaire comme pour l'histamine.

L'activation des mastocytes est à l'origine de l'urticaire. Des mécanismes immunologiques ou non immunologiques peuvent être à l'origine de cette activation. Dans les urticaires immunologiques, l'activation des mastocytes se fait par le biais des effecteurs de l'immunité spécifique qui sont les anticorps et les lymphocytes T, faisant intervenir une sensibilisation préalable. L'exemple le plus typique est l'activation mastocytaire par interaction d'un allergène avec le complexe IgE-récepteur IgE du mastocyte. Dans les urticaires non immunologiques, l'activation du mastocyte ne passe pas par les effecteurs de l'immunité. Il peut s'agir par exemple d'un apport d'histamine ou d'un défaut d'inhibition d'un médiateur.

5.3 - Aspect clinique

Aspect des lésions

 

-Urticaire superficielle

 

 

 

 

Les lésions sont des papules ou des plaques érythémateuses ou rosées, oedémateuses à bords nets

Fig 26 : Lésion d'urticaire à type de plaque bien limitée, érythémateuse et oedémateuse

 

Elles sont fugaces, c'est à dire qu'elles disparaissent en moins de 24 heures. Elles sont également migratrices, se modifiant au fil des heures ou des jours. Malgré le fait que les lésions soient prurigineuses, les lésions de grattage sont rares. Le nombre, la taille, la forme et l'extension des lésions sont extrêmement variables. On peut noter des formes annulaires ou circinées secondaires à la guérison centrale et à l'extension centrifuge des plaques

 

 

 

Fig 27: Lésion d'urticaire du dos à type de lésions annulaires avec guérison centrale.

Fig 28: Lésion d'urticaire du dos de la main à type de lésions annulaires avec guérison centrale.

Il est possible d'observer des formes vésiculo-bulleuses quand l'oedème est très important. Les formes micropapuleuses sont quant à elles évocatrices de l'urticaire cholinergique.
Lorsque les lésions d'urticaire sont fixes et non prurigineuses il faut évoquer une vascularite urticarienne (voir ci dessous).

 

 

- Urticaire profonde

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il s'agit de l'oedème de Quincke ou angio-oedème qui peut toucher la peau ou les muqueuses. Il atteint fréquemment les paupières (Fig 29). Il peut être isolé ou associé à une urticaire superficielle. La lésion est une tuméfaction ferme, mal limitée, ni érythémateuse ni prurigineuse, qui provoque une sensation de tension douloureuse.

Fig 29 : Gonflement de la paupière dans le cadre d'un œdème de Quincke

 

 

Manifestations associées

Une hyperthermie modérée, des douleurs abdominales ou des arthralgies peuvent être associées tant dans l'urticaire superficielle que profonde, surtout dans les formes profuses.

Dans l'urticaire profonde, la localisation aux muqueuses de la sphère oro-laryngée conditionne le pronostic. L'apparition d'une dysphonie et d'une hypersalivation par troubles de la déglutition sont des signes d'alarme qui peuvent précéder l'asphyxie si l'oedème siège sur la glotte. L'oedème de Quincke peut aussi être le signe inaugural d'un choc anaphylactique.


5.4 - Evolution

Dans l'urticaire aiguë : il s'agit d'un épisode le plus souvent unique et rapidement résolutif.

Les urticaires récidivantes sont définies par un intervalle libre plus ou moins long entre chaque poussée

On parle d'urticaire chronique lorsque les poussées surviennent au moins 2 fois par semaine depuis plus de 6 semaines. L'urticaire chronique peut durer pendant quelques années. Le retentissement psychologique est souvent important.

5.5 - Diagnostic

Le diagnostic d'urticaire est un diagnostic facile. Si les lésions sont absentes au moment de la consultation, l'interrogatoire retrouve les caractéristiques cliniques à type de prurit, de mobilité et de fugacité. La biopsie cutanée n'est pas utile, sauf en cas de suspicion de vascularite urticarienne. L'histologie réalisée dans une urticaire classique montrerait à des degrés variables un œdème dermique, une augmentation du nombre de mastocytes, une dilatation des capillaires et une infiltration du derme par des éléments inflammatoires.

5.6 Diagnostic différentiel

La question se pose rarement car le diagnostic est en général évident. On peut parfois discuter :
     - Un eczéma aigu du visage qui est également responsable d'oedème mais qui se distingue par l'absence de lésion muqueuse et surtout par la présence de vésicules et d'un suintement.
    - Une pemphigoïde bulleuse au stade des placards urticariens pré-bulleux.
    - Un érythème polymorphe en raison de l'aspect annulaire des lésions, ressemblant à une cocarde.
    - Chez l'enfant il faut connaître l'existence d'urticaires chroniques syndromiques comme la maladie de Still, le syndrome CINCA, le syndrome d'hyper IgD.

5.7 Facteurs étiologiques

Les urticaires médicamenteuses

Il s'agit d'une cause fréquente d'urticaire aigue. Les lésions apparaissent dans les minutes ou les heures qui suivent la prise du médicament. S'il s'agit d'un médicament pris pour la première fois par le patient, les lésions apparaissent après un délai de 7 à 21 jours. Tous les médicaments peuvent être en cause quelque soit la voie d'administration.

Les urticaires médicamenteuses sont peu sensibles aux différents traitements et sont de résolution plus longue que les autres ; de nouvelles lésions peuvent ainsi apparaître pendant plusieurs jours malgré l'arrêt du traitement responsable.

Il faut distinguer les médicaments déclenchant une urticaire par le biais d'un mécanisme immunologique nécessitant une sensibilisation préalable, des médicaments qui sont histaminolibérateurs. Certains peuvent être responsables des deux mécanismes. Les principaux médicaments induisant une urticaire figurent dans le tableau 9.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entraînent des angio-oedèmes du visage et leur prescription doit être contre-indiqués chez un patient présentant de tels antécédents.

 

Les urticaires alimentaires

Il s'agit d'une cause fréquente d'urticaire aigue. L'urticaire survient rapidement après l'ingestion et la responsabilité de l'aliment doit être mise en doute au delà d'un délai de 3 heures. Chez l'enfant il s'agit fréquemment d'un tableau d'angio-œdème du visage. Dans l'urticaire chronique de très nombreux aliments, additifs et conservateurs peuvent être impliqués. Le mécanisme en cause est le plus souvent non immunologique : aliments histaminolibérateurs ou riches en histamine ou en tyramine, consommés en grande quantité. Parfois, il s'agit d'une allergie vraie, IgE dépendante, comme avec les protéines du lait de vache, l'arachide ou l'oeuf chez l'enfant. La tenue d'un cahier alimentaire peut aider à porter ce diagnostic étiologique. Les aliments fréquemment en cause figurent dans le tableau 10.

 

Les urticaires de cause infectieuse

Les viroses constituent une cause très fréquente d'urticaire aigu chez l'enfant, à l'inverse il s'agit d'une cause rare chez l'adulte. L'interrogatoire retrouve dans ce cas un contexte viral avec fièvre et manifestations variées possibles : diarrhée, infection ORL, toux etc...

Les parasitoses, en particulier la toxocarose sont également une cause d'urticaire mais sont plutôt responsables de formes chroniques.

La responsabilité d'un foyer infectieux chronique (granulome apical, sinusite chronique, candidose vaginale) dans les urticaires chroniques est une notion ancienne non validée. A l'inverse, il s'agit d'une cause reconnue d'angio-œdème chronique de la face.

La responsabilité d'Helicobacter pylori dans l'urticaire est controversée. On peut néanmoins l'évoquer en cas de symptomatologie digestive à type d'ulcère gastrique ou duodénal.

 

Les urticaires de contact

Elles sont fréquentes et peuvent, comme les précédentes, être de mécanisme immunologique (latex, aliments, médicaments...) ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires...). Les lésions apparaissent rapidement (moins de 30 minutes) au point de contact mais peuvent se généraliser secondairement avec risque de choc anaphylactique. L'allergie au latex est de plus en plus fréquente en particulier chez les personnels de santé, les sujets atopiques et les malades multi-opérés. Cette sensibilisation est à l'origine d'accidents per-opératoires liés au contact avec les gants du chirurgien.

 

Les urticaires physiques

Elles comprennent le dermographisme, l'urticaire retardé à la pression, l'urticaire cholinergique, l'urticaire au froid, l'urticaire aquagénique, l'urticaire solaire, l'urticaire vibratoire.

- Le dermographisme

Le dermographisme est déclenché par la friction cutanée

Fig 30: Lésion d'urticaire physique à type de dermographisme.

. Il se traduit par des stries urticariennes linéaires en regard des lésions de grattage et peut être reproduit par le frottement à l'aide d'une pointe mousse. Le dermographisme peut être isolé ou associé à une urticaire d'autre étiologie. De cause inconnue, son évolution peut être prolongée.

- L'urticaire retardée à la pression

L'urticaire retardée à la pression se traduit par un oedème douloureux dans les zones d'appui ou de pression dans un délai de 3 à 12 heures. Les zones atteintes sont les plantes des pieds après une longue marche, les fesses après une station assise prolongée, les paumes ou les épaules après le port d'un sac

Fig 30: Lésion d'urticaire de l'épaule dans le cadre d'une urticaire à la pression

. La durée d'évolution est très variable, allant de quelques semaines à plusieurs années.

- L'urticaire cholinergique

Elle se manifeste par de petites papules urticariennes de durée habituellement inférieure à 30 minutes, siégeant principalement sur le tronc et déclenchées par la chaleur, la sudation, les émotions ou les efforts

Fig 32 : Urticaire cholinergique

.

 

- L'urticaire au froid

Elle touche typiquement les régions exposées au froid comme les mains et le visage. Les circonstances déclenchantes sont variées : eau ou air froid, pluie, neige, baignade. Le test au glaçon ou l'immersion du bras dans l'eau glacée, , permet de reproduire la lésion. Cette urticaire est le plus souvent idiopathique mais parfois causée par une virose, une cryoglobulinémie ou des agglutinines froides. Cette urticaire impose de prendre beaucoup de précautions lors des baignades ou de l'absorption de boissons ou d'aliments froids.

- L'urticaire aux vibrations
Elle est déclenchée par des situations telles que le rasage electrique, l'utilisation d'engins vibrants (tondeuse, marteau piquer, mobylette). Elle est rare.

- L'urticaire aquagénique
Il s'agit d'une forme rare d'urticaire qui apparaît lors du contact avec l'eau.

- L'urticaire solaire
C'est également une forme rare d'urticaire. Elle survient dans les premières minutes qui suivent l'exposition au soleil de zones habituellement couvertes. Les lésions disparaissent en moins d'une heure après la mise à l'ombre. Elle peut être très invalidante lorsque le seuil de déclenchement est bas.

 

Les urticaires d'environnement
Les piqûres d'hyménoptères (abeilles en particulier) sont des causes fréquentes d'urticaire aigue. Leur répétition expose au risque de choc anaphylactique (apiculteurs). Les pneumallergènes (poussières, plumes, poils, pollens) sont rarement en cause dans l'urticaire.

 

L'oedème angio-neurotique héréditaire
L'oedème angio-neurotique se traduit par les épisodes récidivants d'angio-oedème sans lésion d'urticaire superficielle. Ces épisodes d'angio-oedème respectent les paupières et prédominent aux extrémités ainsi qu'aux organes génitaux externes. Le pronostic est conditionné par l'atteinte laryngée. L'atteinte digestive, fréquente et trompeuse, à type de douleurs abdominales ou de syndrome pseudo-occlusif, est souvent révélatrice. La notion de facteurs déclenchants est très évocatrice en particulier les traumatismes (chirurgie, endoscopie) et certains médicaments dont les oestrogènes.

L'angio-oedème neurotique est lié à un déficit quantitatif ou plus rarement qualitatif en inhibiteur de la C1 estérase. Il s'agit d'une affection de transmission autosomique dominante. Il existe néanmoins dans de rares cas des formes acquises.

Les anomalies thyroïdiennes
La fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement plus importante chez les patients porteurs d'une urticaire chronique.

Les facteurs psychologiques
Le stress ne constitue pas à lui seul une cause d'urticaire mais représente un facteur aggravant classique. Une symptomatologie dépressive est également fréquemment associé à l'urticaire chronique.

Les urticaires idiopathiques
Les urticaires idiopathiques ou “ en attente de diagnostic ” regroupent la plupart des urticaires chroniques, puisque plus de 70 % d'entre-elles ne font ou ne feront pas leur preuve étiologique. Dans ce contexte, il faut garder présent à l'esprit que les causes d'urticaire peuvent être intriquées (urticaires multifactorielles), que les urticaires alimentaires sont probablement sous-estimées car difficiles à prouver. De même, le facteur psychogène représente un élément favorisant qu'il faut chercher et prendre en considération.

 

5.8 Conduite à tenir diagnostique

L'interrogatoire et l'examen clinique sont les éléments essentiels de la démarche étiologique. Lors de cet interrogatoire il convient de faire préciser : les antécédents personnels et familiaux du patient, la chronologie, le ou les horaires de survenue, les circonstances de survenue (contexte infectieux, voyage à l'étranger, contact professionnel, contact chaud, froid, exposition solaire..), les prises médicamenteuses habituelles et occasionnelles, alimentaires. Dans certains cas des examens cliniques ou des tests allergologiques visant à reproduire l'urticaire peuvent être réalisés. Ces derniers ne sont pas dénués de risque et doivent être pratiqués dans des conditions de sécurité optimales.

Urticaire aigue

Dans l'urticaire aigue il faut chercher par un interrogatoire patient un élément déclenchant dans les heures ayant précédé l'éruption. Les médicaments (tableau 9) et certains aliments (tableau 10) sont les principales causes d'urticaire aigue. Chez l'enfant, les infections virales constituent la première cause étiologique. Les patients sont très demandeurs de bilan étiologique mais aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans l'urticaire aigu.

Urticaire chronique

L'interrogatoire doit être très précieux et doit viser à faire préciser le maximum de détails. Au terme de l'interrogatoire et de l'examen clinique il peut exister ou non une orientation diagnostique qui va conditionner la conduite à tenir diagnostique. Dans certains cas des examens complémentaires peuvent être réalisés pour tenter de confirmer l'étiologie évoquée par l'interrogatoire et l'examen clinique. La conduite à tenir est schématisée dans le tableau 11.

-Urticaire chronique avec orientation diagnostique

En cas de suspicion d'urticaire médicamenteuse

Les mécanismes pharmacologiques sont le plus souvent non immunologiques, les tests ne sont donc pas indiqués sauf dans le cas de véritables allergie vraies médiées par les IgE que l'on peut rechercher pour certains médicaments seulement par des tests immédiats(prick-tests , intradermoréactions).

 

En cas de suspicion d'étiologie alimentaire

L'urticaire alimentaire de mécanisme non immunologique est une donnée d'interrogatoire.

Lorsqu'il existe une suspicion d'urticaire alimentaire de mécanisme immunologique, des test allergologiques peuvent être réalisés afin de cibler le ou les aliments responsables. Le préalable à toute exploration alllergologique alimentaire est l'analyse du carnet alimentaire sur 7 jours. Ces tests consistent en des prick-tests réalisés avec des extraits standardisés ou mieux avec des aliments frais, l'esploration peut être complétée par un dosage des IgE spécifiques (RAST), Néanmoins seul le test de provocation par voie orale permet d'affirmer l'allergie alimentaire vraie. La mise en évidence du ou des aliments responsables devra déboucher sur l'éviction définitive de l'aliment. Chez l'adulte cette éviction est définitive, à l'inverse l'allergie alimentaire chez l'enfant peut disparaître avec l'âge pour certains aliments (lait, œuf…).

En cas de suspicion d'urticaire de cause infectieuse Il n'existe pas d'examen complémentaire à pratiquer devant une suspicion d'urticaire aigue d'étiologie virale. En cas de suspicion d'urticaire chronique de cause parasitaire il convient de réaliser une parasitologie des selles et des sérologies parasitaires. En cas de symptomatologie digestive à type d'ulcère gastrique ou duodénal, i l convient de rechercher la présence d'Helicobacter pylori.

 

En cas de suspicion d'urticaire de contact

Le diagnostic peut être confirmé par des des tests ouverts (application directe sur la peau) avec une lecture immédiate après leur pose, suivis en cas de négativité par des prick-tests sous surveillance hospitalière.

 

En cas de suspicion d'urticaire physique

Les urticaires physiques doivent être cherchées systématiquement à l'interrogatoire et confirmées par des tests physiques.

•  En cas de suspicion d'urticaire cholinergique les tests consistent en un exercice physique avec sudation.

•  En cas de suspicion d'urticaire à la pression, le diagnostic est confirmé par la reproduction de la lésion après le port d'un poids. La lecture du test doit être prolongée sur 24 heures..

•  En cas de suspicion d'urticaire au froid, le diagnostic est confirmé par le test au glaçon qui reproduit une lésion d'urticaire dans les minutes qui suivent. En cas de négativité il faut réaliser un test à l'immersion de l'avant-bras. L'urticaire au froid est le plus souvent idiopathique, un bilan paraclinique est néanmoins justifié à la recherche d'une cryoglobulinémie, d'une cryofibrinogénémie, d'une immunoglobuline monoclonale ou d'agglutinines froides.

•  L'urticaire aquagénique est reproduite par l'application sur le dos d'une compresse mouillée à 37°C pendant 30 minutes.

•  L'urticaire solaire est reproduite lors d'une exposition en cabine à ultraviolets.

•  L'urticaire aux vibrations est reproduite par l'utilisation d'un appareil vibratoire.

 

En cas de suspicion d'urticaire d'environnement

Des tests allergologiques (prick-tests ,IgE spécifiques,) permettent de confirmer le diagnostic.

 

En cas de suspicion d'angio-oedème neurotique

Le diagnostic repose sur le dosage de l'inhibiteur de la C1esterase.

 

En cas de suspicion de dysthyroïdie

Il convient de réaliser un dosage de la TSH, des anticorps anti thyroglobulines et anti thyroperoxydases.

 

-Urticaire chronique sans orientation diagnostique

 

Les bilans exhaustifs et systématiques sont coûteux et inutiles car l'urticaire chronique reste sans cause dans 50 à 90 % des cas. La demande des patients à chercher la cause de leur affection est souvent très insistante. La nécessité d'un bilan est donc discutée et ceci constitue un des principaux problèmes de la prise en charge des urticaires chroniques (tableau 11).

En première intention il semble licite de n'effectuer aucun examen complémentaire et de proposer un traitement antihistaminique pendant 4 à 8 semaines. Après cette période de traitement, si l'urticaire a résisté, un bilan minimal pourra être effectué qui comprendra : NFS, VS, CRP, anticorps antithyropéroxydase (et en cas de positivité, dosage de la TSH). En cas de syndrome inflammatoire, réalisation d'un dosage du complément et des anticorps antinucléaires peut être demandé. Un dosage des sérologies parasitaires sera effectué en cas d'hyperéosinophie. Les autres examens ne seront réalisés qu'en cas de signes d'orientation.

5.9 Traitement

Quand cela est possible il doit tout d'abord être celui de la cause: éviction d'un médicament, d'un ou plusieurs aliments ou agents contacts, traitement d'une infection ou d'une maladie systémique associée, suppression du facteur physique déclenchant, etc...

Ce traitement doit également dans tous les cas comprendre un traitement symptomatique.

Traitements symptomatiques  

-Médicaments diminuant la synthèse d'histamine ou bloquant ses effets :

Les antihistaminiques H1 (anti-H1)

Les molécules de première génération possédent en plus de l'effet antihistaminique des propriétés anticholinergiques et sédatives : dexchlorphéniramine (Polaramine Ò ), hydroxyzine (Atarax Ò ), méquitazine (Primalan Ò ). Ces molécules de première génération sont contre-indiquées en cas de glaucome et d'adénome prostatique. La méquitazine ne doit pas être associée aux IMAO.

Les molécules de seconde génération sont peu ou non sédatives. Les produits suivants sont disponibles : cétirizine (Virlix Ò , Zyrtec Ò , fexofénadine (Telfast Ò , loratadine (Clarytine Ò ), mizolastine (Mizollen Ò ), oxatomide (Tinset Ò ). Toutes sont contre-indiquées chez l'enfant de moins de 2 ans et pendant la grossesse au cours de laquelle seules deux molécules peuvent être prescrites : méquitazine avant le troisième mois et hydroxyzine après le troisième mois.

Ls deux types de molécule peuvent être prescrits en association en cas d'échec de l'une ou de l'autre. De très rares effets indésirables à types d'allergie sont possibles.

Les antihistaminiques H2

Ils peuvent être prescrits en association avec les anti-H1 dans les urticaires chroniques rebelles.

 

Antidépresseurs tricycliques

Bien qu'ils soient anti-H1, anti-H2 et parfois anti-cholinergiques, ils ne sont jamais prescrits en première intention mais peuvent l'être dans certaines urticaires chroniques “ idiopathiques ” après échec des traitements classiques.

-Médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes :

Le kétotifène (Zaditen Ò ) : s'utilise en association aux anti-H1 et peut être utile dans certains cas d'urticaire cholinergique.

Le cromoglycate disodique (Nalcron Ò , Intercron Ò ) : Ce médicament peut être prescrit dans certains cas d'urticaire alimentaire mais ne dispense pas du régime d'éviction.

Les corticoïdes : ils sont souvent prescrits en association à un anti-H1 et sur une courte durée (3 à 5 jours) dans les urticaires aigues étendues et très prurigineuses. Dans ces formes profuses, leur intérêt est de soulager plus vite le malade de son prurit avec un risque assez faible d'effets secondaires. Leur prescription systématique reste discutable. En revanche, leur utilisation par voie I.V. n'est pas discutée dans l'oedème de Quincke.

Les immunosuppresseurs  : il s'agit de médicament d'exception dans l'urticaire.

 

Indications


-L'urticaire aigue superficielle isolée
Le traitement préconisé est la prescription d'un anti-H1 pendant 15 jours minimum éventuellement associée aux corticoïdes pendant les premiers jours, ces derniers étant donnés per os ou par voie parentérale dans les formes profuses.
-L'urticaire chronique ou récidivante “ idiopathique ”
Les anti-H1 sont toujours prescrits en première intention et font l'objet d'un accord professionnel fort dans cette indication. Aucun médicament n'a montré sa supériorité par rapport à un autre. Ils doivent être prescrit pendant au moins trois mois puis arrêtés progressivement. Ils permettent le plus souvent de contrôler la maladie. Un traitement bien conduit doit comporter une posologie correspondant à celle de l'AMM, le traitement doit être continu, l'observance doit être bonne, le traitement doit être réévaluer régulièrement.
En cas d'échec il faut rechercher une mauvaise observance, des facteurs aggravants médicamenteux, alimentaires, psychologiques.
En cas d'échec d'un tel traitement d'une durée minimale de 4 à 8 semaines, plusieurs attitudes sont possibles. Il est possible tout d'abord de remplacer l'anti-H1 de seconde génération par une autre molécule de cette classe et en cas d'échec d'essayer successivement les différentes molécules. Il est possible également d'associer un anti-H1 de 2 ème génération à un anti-H1 de première génération à action sédative le soir, surtout en cas de troubles du sommeil.

En cas d'échec on peut envisager des traitements alternatifs mais il n'existe aucun consensus à leur sujet. La corticothérapie générale n'est pas sa place dans le traitement de l'urticaire chronique.

Une prise en charge psychologique peut être utile dans certains urticaires chroniques.

-L'oedème de Quincke ou urticaire profonde

L'adrénaline est le traitement d'urgence des formes graves.

- si gêne laryngée : adrénaline en aérosol (Dyspne-inhal Ò )

- si dyspnée (oedème de la glotte) : adrénaline par voie sous-cutanée 0,25 mg à 1 mg, à répéter éventuellement toutes les 15 minutes) oxygène et hospitalisation d'urgence en réanimation.

- corticoïdes : Célestène Ò ou Soludécadron Ò (4 à 8 mg) ou Solu-médrol Ò (20 à 40 mg) par voie IM ou IV en fonction de la gravité.

- anti-H1 : Polaramine Ò 1 amp par voie IM ou IV à renouveler en cas de besoin.

-Le choc anaphylactique

- adrénaline par voie sous-cutanée (0,25 mg à 1 mg) ou en IV lente (0,25 mg à 1 mg en fonction de la gravité de l'état de choc.

- remplissage vasculaire, oxygène, intubation ...

-L'oedème angio-neurotique héréditaire

- traitement prophylactique si plus d'une crise par mois

* androgènes : danazol (Danatol Ò )

*acide tranexamique (Exacyl Ò ) en cas de contre-indication

- traitement des crises

* acide tranexique si crises peu importantes

•  perfusion de C1 inhibiteur purifié : 1000 à 1500 U.

 

5.10 Le syndrome de vascularite urticarienne

Le syndrome de vascularite urticarienne doit être évoqué devant une urticaire chronique faite de lésions fixes (plus de 24 à 48 H), peu ou pas prurigineuses. Il est également possible de noter un purpura ou des traces pigmentées persistantes après disparition des lésions. D'autres signes cutanés peuvent être présents comme des nodules et des maculo papules centrées par une bulle nécrotique. Il peut exister des signes cliniques d'accompagnement comme une hyperthermie, des arthralgies et des troubles digestifs. Il peut exister une atteinte systémique comme une atteinte rénale.

En cas de suspicion de vascularite urticarienne, il convient de réaliser une biopsie avec immunofluorescence directe (IFD). L'histologie cutanée montrera une vascularite avec nécrose fibrinoïde des petits vaisseaux dermiques et non une simple turgescence des parois vasculaires. L'IFD, négative dans l'urticaire commune, est ici positive avec dépôts d'IgG, d'IgM et C3 dans la paroi des vaisseaux. Sur le plan paraclinique on note une VS élevée et inconstamment une hypocomplémentémie.

 

Articles ou ouvrages recommandés

-Urticaire et oedème de Quincke. Collège des enseignants de Dermatologie-Vénéréologie. Ann Dermatol Venereol; 129: 2S83-2S89.

-Dermatologie clinique et vénéréologie. 4 ème édition. Touraine R, Revuz J. Edition Masson, Paris 1997.

-Conférence de consensus. Prise en charge de l'urticaire chronique. Ann Dermatol Venereol; 130: 1S3-1S192, 2003.

 

PRINCIPAUX MEDICAMENTS RESPONSABLES D'URTICAIRES

b -lactamines

anesthésiques (curare)

AINS, acétylsalicylique

IEC

produits de contraste iodés

sérums et vaccins

Tableau 9  : principaux médicaments responsables d'urticaires

 

ALIMENTS HISTAMINO-LIBERATEURS

poisson

fraise

porc

chocolat

oeufs

arachide

crustacés

noisette

lait

alcool

tomate

fruits exotiques

Tableau 10: Aliments histamino-libérateurs

 

 

Points forts à retenir :

 

1. La prévalence de la dermatite atopique est en augmentation constante en Europe.

2. Le prurit est un symptome clé de la dermatite atopique.

3. La topographie des lésions de dermatite atopique varie avec l'âge : convexités chez le nourrisson, plis de flexion des membres chez l'enfant plus âgé et l'adulte.

3. Les dermocorticoïdes sont le traitement de référence de la dermatite atopique.

4. les lésions d'eczéma de contact dessinent initialement la zone ayant été en contact avec l'allergène.

5. L'éviction de l'allergène est une condition indispensable à la guérison de l'eczéma de contact.

6. Le traitement de l'eczéma de contact repose sur l'application de corticoïdes locaux. Il n'y a pas d'indication à une corticothérapie systémique.

7. Les urticaires sont un motif fréquent de consultation : 15% des individus sont concernés au moins une fois dans leur vie.

8. L'urticaire est un diagnostic clinique : la lésion élémentaire est une papule oedémateuse prurigineuse, mobile et fugace.

9. L'urticaire aigue correspond le plus souvent à un épisode unique et ne nécessite aucune exploration complémentaire

10. L'urticaire est un syndrome aux multiples causes, parfois intriquées. Un bilan minimum et orienté est indiqué dans les formes chroniques.