Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte

 

 

Dermatite atopique et Eczéma de contact

III- L'eczéma de contact

L'eczéma de contact est une dermatose acquise très fréquente. Elle est due à une sensibilisation de l'individu à des substances ayant été en contact avec le revêtement cutané.

3.1 Physiopathogie

Phase de sensibilisation :
Le produit sensibilisant exogène est le plus souvent un haptène, c'est-à-dire une substance non immunogène par elle-même, qui pénètre dans la peau où elle s'associe à une molécule porteuse pour former un couple haptène-protéine constituant alors l'allergène complet. Ce dernier va alors être pris en charge par les cellules dendritiques de l'épiderme que sont les cellules de Langerhans. Ces cellules vont migrer au travers de la peau pour présenter cet antigène aux lymphocytes T dans les ganglions lymphatiques. Les lymphocytes T «naïfs » vont se transformer en lymphocytes T «mémoires ». Cette première phase est cliniquement asymptomatique et peut durer de quelques jours à plusieurs années.

Phase de déclenchement :
Elle survient dans un délai de 24 à 48 heures chez un sujet déjà sensibilisé qui présente un nouveau contact avec l'allergène. L'allergène qui a pénétré dans la peau va à nouveau être pris en charge par les cellules de langerhans. Les lymphocytes T mémoires portent à leur surface des molécules qui favorisent leur extravasation dans la peau. L'allergène va donc être reconnu par les lymphocytes T dans la peau. Ces lymphocytes vont proliférer et sécréter des cytokines qui vont alors recruter des cellules inflammatoires et déclencher les lésions cutanées.

 

3.2 Clinique

L'aspect clinique de l'eczéma varie selon le stade aigu ou chronique (voir généralités concernant l'eczéma).

Ce qui est caractéristique de l'eczéma de contact et le distingue des autres eczémas, est la topographie des lésions. En effet, les lésions d'eczéma de contact dessinent initialement la zone ayant été en contact avec l'allergène: trace du bracelet de montre au poignet, trace du bouton de jean au nombril, traces du vétement

 

Fig 18: Eczéma de contact du à une allergie au colorant du soutien gorge.

traces des chaussures sur le dos du pied etc....

 

 

Fig 19: Eczéma de contact du dos du pied du à une allergie aux chaussures.

Néanmoins, le tableau clinique n'est pas toujours aussi évident car les eczémas de contact ont la particularité de diffuser à partir du point de contact initial et peuvent donner des éruptions à distance voire même parfois se généraliser. Quelques caractères séméiologiques doivent être connus : l'eczéma de contact prend un aspect oedémateux lorsqu'il est localisé au niveau des paupières et des organes génitaux, l'eczéma vestimentaire siège dans les zones de friction et de sudation (cou, aisselles, face interne des cuisses), un eczéma des paupières (Fig 20) ou du visage peut être dû à un contact à distance aéroporté (poussières, vapeurs…) ou manuporté (vernis à ongle…)

 

 

3.3 Les eczémas photo-induits

Ils ne sont induits qu'après irradiation par les rayons ultra-violets. Ils sont donc facilement reconnaissables par leur topographie particulière disposée sur des zones exposées au soleil (visage avec respect des paupières, cou, décolleté, avant-bras et dos des mains, respect des zones protégées par le vétement . Il faut les distinguer des réactions phototoxiques dont la localisation est la même mais dont l'aspect est celui d'un coup de soleil.



3.4 Diagnostic positif

Le diagnostic positif d'eczéma de contact est généralement facile. Il s'agit d'un diagnostic clinique. La biopsie cutanée doit être réservée aux diagnostics difficiles (voir généralités concernant l'eczéma).

3.5 Evolution

A condition de réaliser une éviction de l'allergène, l'évolution se fait vers une guérison des lésions en 10 à 15 jours. En cas de persistance de l'allergène, lorsqu'il n'a pas été identifié ou lorsque que son éradication est difficile, les lésions évoluent vers la chronicité.

3.6 Complications

L'eczéma de contact peut s'impétiginiser. Dans ce cas on note la présence de croûtes jaunâtres, voire de pus. Les lésions peuvent se généraliser aboutissant à une érythrodermie (Fig 22). Dans ce cas il faut évoquer d'autres diagnostics différentiels, en particulier le psoriasis, les toxidermies, les lymphomes.

Dans le cadre des eczémas de contact professionnels localisés aux mains, le handicap peut être important du fait de l'impossibilité à reclasser le salarié.

Dans le cas des eczémas photo-induits peut exister un risque de photosensibilité persistante même après éviction de l'allergène.

3.7 Diagnostic différentiel

-Les dermites d'irritation

Elles constituent le principal diagnostic différentiel de l'eczéma de contact allergique. Elles sont consécutives à l'application sur la peau d'une substance irritante et ne font pas intervenir de mécanisme immunologique d'hypersensibilité (dermatose de contact non allergique).

Cliniquement, on observe des placards érythémateux, érythémato-squameux, parfois même des vésicules ou des bulles qui peuvent apparaitre dans les heures suivant un contact irritant aigu.

Il existe plusieurs éléments qui peuvent permettre le diagnostic différentiel entre irritation et eczéma de contact allergique (tableau 5):

 

Dermite d'irritation

Eczéma de contact

Lésions

Bords nets

Bords émiettés

Topographie par rapport à la zone de contact

Limitée à cette zone

Peut déborder

Signes fonctionnels

Brûlure

Prurit

Epidémiologie

Atteint la majorité des sujets contacts

N'atteint une minorité de sujets contacts

Histologie cutanée

Nécrose épidermique

Spongiose et exocytose

Tests épicutanés

Négatifs ou lésions d'irritation

Positifs

Tableau 5 : Différences séméiologiques entre la dermite d'irritation et l'eczéma de contact.

Malgré ces différences, il faut savoir que ces 2 diagnostics peuvent être intriqués puisque la dermite d'irritation permet une pénétration allergénique qui peut conduire secondairement à l'apparition d'un véritable eczéma de contact. L'exemple type est la dermite des ménagères due à une irritation chronique liée à l'utilisation de détergents qui peut se compliquer secondairement d'une allergie aux produits d'entretien.

-L'eczéma atopique
Les caractéristiques de ces 2 affections sont différentes (tableau 6). Néanmoins, il faut savoir que les eczémas de contact sont plus fréquents chez les patients atteints de dermatite atopique que dans la population générale, en raison de l'altération de la barrière cutanée favorisant la pénétration des allergènes et de l'utilisation prolongée de topiques.

 

Dermatite atopique

Eczéma de contact

Terrain

Terrain atopique

Pas de terrain particulier

Age de début

1ère année de vie

Grand enfant ou adulte

Topographie préférentielle

Avant 2 ans : convexités

Après 2 ans : plis

Adulte : tête et cou

Localisé au site de contact de l'allergène

Evolution

Cyclique

Evolue parallèlement au contact avec l'allergène

Tableau 6  : Diagnostic différentiel entre l'eczéma de contact et la dermatite atopique.

 

- Oedème du visage
Le visage est une localisation fréquente d'eczéma de contact. Il convient néanmoins d'évoquer d'autres diagnostics.
     - L'érysipèle du visage s'accompagne d'oedème mais survient dans un contexte de douleur et de fièvre. Il n'y a pas de prurit. On peut noter une porte d'entrée cutanée à l'examen clinique.
     - L'oedème de Quincke (ou urticaire profonde) entraîne un oedème du visage qui est indolore et sans prurit. Il peut être isolé ou s'accompagner d'urticaire superficielle sur le corps.
     - Le zona entraîne également un oedème du visage douloureux, non prurigineux. La localisation hémifaciale très évocatrice. La lésion élémentaire est une vésiculo pustule hémorragique et croûteuse.  

- Autres dermatoses érythématosquameuses prurigineuses
Parmi ces dermatoses on peut citer les infections à dermatophytes qui s'accompagnent de prurit en général peu intense. Ce diagnostic différentiel est à évoquer principalement en cas de localisation au niveau des pieds et des mains.

3.8 Etiologies des eczémas de contact

Les allergènes en cause sont variés, shématiquement on distingue 4 grandes classes étiologiques d'eczéma de contact. Un allergène peut appartenir à plusieurs groupes.

•  Etiologies professionnelles
Les eczémas de contact de cause professionnelles constituent l'une des causes les plus fréquentes de maladies professionnelles indemnisables. Les hommes sont le plus souvent atteints, le site de prédilection est les mains. L'épreuve du travail est positive, c'est à dire que les lésions s'améliorent ou guérissent lors des congés
      - Métiers du bâtiment : sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, émail), résines époxy (colle, vernis, peinture), formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie, peinture), colophane (gants, pneus).
     - Coiffeurs : paraphénylène-diamine (teintures), thioglycolate (permanentes), caoutchouc (gants), nickel (instruments).
     - Professions de santé : antiseptiques (iodés, mercuriels, hexamidine), aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, phénothiazines, anesthésiques locaux, caoutchoucs (gants).
     - Horticulteurs : lactones sesquiterpéniques, pesticides, gants.

 

•   Etiologies médicamenteuses
De nombreux topiques médicamenteux sont susceptibles d'entraîner des allergies de contact. Les principaux allergènes de contact médicamenteux sont les suivants:

- Principes actifs :
Antibiotiques (néomycine…), antiseptiques locaux (iodés, mercuriels, hexamidine), sparadrah (colophane), topiques antiprurigineux et même dermocorticoïdes. Concernant ces derniers la fréquence de sensibilisation serait estimée à 2 à 3% des malades consultant pour un eczéma de contact allergique. Il faudra penser à ce type d'allergie de contact lorsque la dermatose pour laquelle le dermocorticoïde a été prescrit ne s'améliore pas, voire s'aggrave sous traitement.

- Excipients  :
Comme pour les cosmétiques les excipients des médicaments topiques peuvent être responsables de sensibilisations de contact : parfums, baume du pérou, conservateurs, lanoline.

- « Remèdes naturels »  :
Ces topiques naturels, en particulier à base de plantes, sont de plus en plus fréquemment utilisés. Ils possèdent un réel pouvoir sensibilisant.

 -Etiologies cosmétiques
De nombreux allergènes peuvent être impliqués dans une allergie de contact aux cosmétiques qui sont des produits extrêmement complexes et élaborés (plus de 4000 substances sont répertoriés dans la fabrication des cosmétiques). Cependant, les principaux allergènes responsables sont les parfums et les conservateurs. La paraphénylènediamine qui est l'allergène responsable de l'allergie de contact aux teintures capillaires voit sa fréquence de sensibilisation augmenter en raison de l'acquisition de sensibilisation active à ce colorant par le biais des tatouages temporaires effectués sur les lieux de vacances.

 

- Etiologies vestimentaires
Concernant les allergies de contact vestimentaires, on distingue essentiellement les allergies de contact non textiles, et les allergies de contact aux textiles eux-mêmes.

a) allergies de contact vestimentaires non textiles :
•  Les métaux :
Le nickel est l'allergène le plus fréquent chez l'enfant comme chez l'adulte en Europe. L'influence déclenchante de la sensibilisation au nickel par le biais du percement des oreilles a été démontrée.

Le cuir :
l'allergène principal du cuir est le chrome qui sert à effectuer le tannage.
Dans certains cas, la résine paratertiary butyl phénol formaldéhyde peut être responsable de l'allergie de contact car il s'agit d'une colle utilisée pour les cuirs.

Enfin, il faut penser à la possibilité d'une allergie de contact aux colorants comme par exemple à la paraphénylènediamine ou à ses dérivés.

- Les caoutchoucs :
 
ce sont les additifs de vulcanisation qui sont responsables des eczémas de contact allergiques aux caoutchoucs : thiuram, mercapto benzothiazole et carbamate.

 

b) allergies de contact textiles :

•  Les apprêts textiles  : c'est essentiellement le formaldéhyde qui est incriminé.

•  Les colorants vestimentaires  : les colorants les plus fréquemment incriminés dans les allergies de contact vestimentaires sont les colorants dispersés qui sont utilisés pour la coloration des fibres synthétiques. Sous l'effet de la sudation, ces colorants sont libérés et deviennent allergisants

 

- Cas particulier des photoallergènes  :

De nombreux médicaments utilisés par voie topique (anti-inflammatoire) ou par voie générale (sulfamides, phénothiazines, fénofibrate) peuvent être cause.

Les végétaux sont aussi une cause fréquente de photoallergie de contact.

 

3.9 Conduite à tenir diagnostique

L'identification de l'allergène responsable d'une dermatose de contact allergique est parfois facile lorsque les lésions cliniques sont particulièrement évocatrices : allergie de contact aux boucles d'oreille fantaisie, au bouton de jean, au sparadrap. Cependant, dans la grande majorité des cas l'extension des lésions à distance du contact initial, leur multiplicité et leur évolution, rendent souvent difficile l'identification de l'allergène .

Cette identification doit s'appuyer sur un interrogatoire « policier » qui guidera le choix des allergènes à tester par la méthode des tests épicutanés. Les résultats des tests devront être suivis d'une interprétation selon des règles précises sur le plan clinique, mais aussi sur le plan de la pertinence.

•  Interrogatoire :
il doit être méthodique, détaillé et aborder les items suivants :
•  antécédents : allergie de contact, allergie médicamenteuse, terrain atopique personnel ou familial,
•  date de début et circonstances déclenchantes préalables éventuelles,
•  topographie initiale de l'éruption,
•  évolution : poussée ou continue, saisonnière, par rapport aux périodes de travail (épreuve du travail dite positive si amélioration ou guérison de l'eczéma pendant les périodes d'arrêt de travail ou de repos),
•  contact : mal supporté, cosmétique, topiques médicamenteux, activités professionnelles et de loisir.

A l'issue de cet interrogatoire, les tests vont pouvoir être programmés.

•  Les tests épicutanés.
Ils sont encore appelés patch-tests et vont permettre de mettre en évidence l'allergène responsable de l'eczéma de contact allergique.
Ils sont pratiqués après l'arrêt d'une éventuelle corticothérapie générale ou d'antihistaminiques et en dehors d'une période de poussée d'eczéma.

• technique des tests
Leur principe est de reproduire un eczéma de contact expérimental miniature sur la zone cutanée sur laquelle on aura appliqué l'allergène à tester.
Les allergènes à tester sont déposés dans des cupules elles-mêmes disposées sur des bandes adhésives qui vont permettre leur fixation à la partie haute du dos en zone paravertébrale (Fig 23) pour une occlusion de 48 h. La 1 ère lecture est effectuée à 48 h, une 2 e lecture est nécessaire à 72 ou 96 h.
La lecture obéit à des critères internationaux stricts (tableau 7).

Résultat du test

Aspect de la peau

 

Test négatif

Peau normale

Test positif

Reproduction de la lésion d'eczéma

+ : érythème

++ : érythéme oedème et/ou vésicules (Fig )

+++ : érythème, vésicules, vésiculo-bulles

Tableau 7  : Lecture des tests épicutanés

-Interprétation
Un résultat positif doit toujours être interprété par rapport à sa pertinence c'est-à-dire à son implication possible dans la pathologie présentée. La pertinence peut être possible ou certaine ; actuelle ou ancienne ; absente.

- Les batteries de tests :
- La batterie standard européenne :
Elle est indispensable et comporte depuis le début de l'année 2005

26 allergènes qui sont les plus fréquemment responsables d'allergies de contact (tableau 8).

 

Composition

 

 

Concentration en pourcentage

 

Bichromate de potassium

0,5% vaseline

p-phénylène diamine

1% vaseline

Thiuram mix

1% vaseline

Néomycine

20% vaseline

Chlorure de cobalt

1% vaseline

Benzocaïne

5% vaseline

Sulfate de nickel

5% vaseline

Clioquinol

5% vaseline

Colophonium (colophane)

20% vaseline

Paraben mix

16% vaseline

N-isopropyl-N-phényl-4-phénylène diamine

0,1% vaseline

Lanolin alcohol (lanoline)

30% vaseline

Mercapto mix

2% vaseline

Résine epoxy

1% vaseline

Myroxylon pereirae (baume du pérou)

25% vaseline

4-tert-butyl phénol formaldéhyde résine

1% vaseline

Mercaptobenzothiazole

2% vaseline

Formaldéhyde

1% dans l'eau

Fragrance mix

8% vaseline

Sesquiterpen lactone mix

0,1% vaseline

Quaternium -15

1% vaseline

Primine

0,01% vaseline

Methylchloroisothiazolinone and Methylisothiazolinone

0,01% dans l'eau

Budésonide

0,01% vaseline

Pivalate de tixocortol

0,1% vaseline

Méthyldibromo glutaronitrile

0,5% vaseline


Tableau 8 – Batterie standard européenne2005

 

- Les batteries complémentaires :
Leur choix est orientée par l'interrogatoire. Elles vont permettre de tester des catégories d'allergènes (cosmétiques, médicamenteux, caoutchoucs, colles, métaux …).

- Les produits personnels du malade :
Ils sont utiles à tester car batterie standard et batteries complémentaires ne peuvent détecter l'ensemble des allergies de contact. On testera les produits suspects, cosmétiques, médicamenteux …

- Les photopatch-tests :
Ce sont des patch-tests suivis d'une irradiation par des rayons ultra-violets à certaines longueurs d'ondes. Ils sont utilisés en cas de suspicion d'eczéma photo-induit.

3.10-Traitement

Le traitement de l'eczéma de contact repose tout d'abord sur l'éviction de l'allergène, en effet il n'existe pas de désensibilisation dans l ‘eczéma de contact. Une liste précise d'éviction de produits pouvant contenir l'allergène doit être remise et expliquée au patient. Néanmoins cette éviction n'est pas toujours facile à mettre en place, notamment lorsque l'allergène n'a pas été identifié ou lorsque la présence de l'allergène est ubiquitaire.

Un traitement dermo corticoïde doit également être prescrit à la fréquence d'une application par jour. Sur le visage il convient d'utiliser un dermocorticoïde non fluoré de classe II , sur le corps on peut utiliser un dermocorticoïde de classe III , ou parfois de classe IV dans les cas résistants. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à guérison des lésions. L'intérêt d'effectuer une décroissance des dermo corticoïdes n'a pas été prouvé. La corticothérapie générale n'est indiquée que de façon très exceptionnelle dans les eczéma généralisés.

Lorsque les lésions sont impétiginisées il convient de différer l'usage des dermocorticoïdes et d'utiliser un antibiotique par voie locale, voire générale en cas de lésions étendues.

Dans le cas d'un eczéma de contact professionnel, le médecin doit rédiger un certificat en vue d'une demande de reconnaissance en maladie professionnelle. En effet, Il faut savoir qu'un certain nombre de dermatoses professionnelles sont reconnues par la loi et inscrites sur les tableaux des maladies professionnelles. La liste est limitative et les circonstances de survenue sont décrites de façon restrictive. Ce sont par exemple de eczéma allergiques au ciment, au nickel etc.... Tous les autres doivent être déclarées en accident du travail. Les mesures dont bénéficie le salarié sont moins avantageuses. Des mesures doivent être prises sur le lieu de travail, pouvant aller jusqu'au changement de poste ou au reclassement professionnel, mais celui ci est parfois difficile dans certaines catégories professionnelles, ce qui peut conduire à l' inaptitude et au licenciement du salarié.

Il convient également dans le traitement de l'eczéma de contact de limiter les facteurs irritatifs notamment au niveau des mains. Il est ainsi recommandé de limiter le lavage des mains et d'utiliser des produits sans savon. La protection des mains se fait par l'utilisation de gants, le plus souvent en caoutchouc en l'absence d'allergie, il est préférable d'utiliser dessous des gants de coton pour éviter le contact direct et la macération.

3.11 Prévention

La prévention repose sur l'éviction des contacts avec les substances sensibilisantes. Ces conseils sont très importants dans les contextes à risque : atopie ou les professions à risque car s'accompagnant d'irritation des mains, comme chez les coiffeurs, les ouvriers du bâtiment.

IV- Autres types d'eczéma

4.1 La dishydrose

Il s'agit d'une affection vésiculeuse palmaire ou palmo-plantaire sans érythème, particulière par le caractère profond des vésicules enchâssées dans l'épiderme (Fig 25). Le terrain de prédilection est l'adulte jeune. Le début est souvent brutal marqué par l'apparition de vésicules sur les faces latérales des doigts avec parfois coalescence de vésicules en bulles. Le prurit est habituellement marqué, voire intense. La surinfection bactérienne est fréquente.L'évolution se fait par poussée lors des périodes chaudes et humides. La desquamation des faces latérales des doigts en est probablement une variété à minima. L'étiologie est inconnu. On incrimine le rôle de la sudation, certains allergènes peuvent être en cause. Le traitement repose sur la corticothérapie locale qui est inconstamment efficace.

4.2 Les eczémas médicamenteux

Parmi les toxidermies médicamenteuses on note la possibilité de développer un eczéma ou une dermite eczématiforme suite à une prise médicamenteux par voie systémique, il s'agit volontiers de formes étendues érythrodermiques (Fig 22).

 

3-L'eczéma variqueux. Il survient sur un terrain d'insuffisance veineuse. Il débute aux membres inférieurs mais peut s'étendre et se généraliser. Il peut aussi s'accompagner d'un véritable eczéma de contact aux topiques utilisés ou parfois au caoutchouc des bas de contention.

4.3 L'eczéma variqueux

Il survient sur un terrain d'insuffisance veineuse. Il débute aux membres inférieurs mais peut s'étendre et se généraliser. Il peut aussi s'accompagner d'un véritable eczéma de contact aux topiques utilisés ou parfois au caoutchouc des bas de contention.

 Articles ou ouvrages de références

-Eczéma de contact. Collège des enseignants de Dermatologie-Vénéréologie. Ann Dermatol Venereol; 129: 2S96-2S101, 2002.

-Dermatologie clinique et vénéréologie. 4 ème édition. Touraine R, Revuz J. Edition Masson, Paris 1997.