Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte
L'eczéma est une dermatose dont l'aspect varie selon les stades anatomo cliniques. Ces stades sont au nombre de 4 et peuvent être intriqués. A tous les stades les lésions sont érythémateuses, prurigineuses et mal limitées.
Synonyme : eczéma atopique, eczéma constitutionel 2.1 - Introduction La dermatite atopique (DA) est une affection inflammatoire prurigineuse chronique observée principalement chez l'enfant et l'adulte jeune. Il s'agit d'une affection extrèmement fréquente, dont la prévalence atteindrait 10 à 25% de la population pédiatrique. La DA constitue le premier motif de consultation en dermatologie pédiatrique. La prévalence de la DA augmente régulièrement, en particulier dans les populations à niveau de vie élevée. Cette augmentation est probablement liée à une diminution de l'exposition aux agents infectieux. La DA débute dans l'enfance, communément dans les premiers mois de vie, mais elle peut commencer plus tardivement. La DA n'est le plus souvent pas une pathologie grave mais elle entraîne un retentissement important sur la qualité de vie. 2.2 - Physiopathologie Les mécanismes physiopathologiques à l'origine de l'eczéma atopique comprennent 3 volets essentiels : Anomalie génétique : 50 à 70% des enfants atteints de DA ont un parent au 1er degré atteint d'une affection atopique. Le mode de transmission de l'atopie est probablement polygénique mais n'est pas exactement connu à l'heure actuelle. Anomalie immunologique : l'eczéma au cours de la DA représente une forme de réaction d'hypersensibilité retardée aux allergènes de l'environnement qui met en jeu les cellules présentatrices d'antigène grâce à leur possibilité de fixer des molécules d'IgE à leur surface, le tout entraînant une réponse immunitaire inflammatoire de type TH2 à l'origine des lésions d'eczéma de la dermatite atopique. Il existe 2 formes d'eczéma atopique en fonction de l'association éventuelle à une réaction dépendante des IgE : eczéma atopique extrinsèque ou allergique (hyper IgE sanguines et IgE spécifiques élevées) qui s'associe volontiers à d'autres manifestations atopiques, et l'eczéma atopique intrinsèque ou non allergique (pas d'hyper IgE) qui s'associe à un risque moindre d'autres manifestations atopiques. Anomalie de la barrière cutanée : l'altération de la barrière épidermique observée dans la dermatite atopique est liée à des anomalies des lipides cutanés de surface, et à l'augmentation des pertes insensibles en eau, ce qui entraîne une facilitation de la pénétration cutanée des allergènes de l'environnement.
2.3 - L'aspect clinique L'aspect clinique varie selon le moment de l'examen (poussée ou rémission) mais aussi selon l'âge des patients
Nourrisson et jeune enfant (jusqu'à deux ans)
. Enfant de plus de 2 ans Les lésions cutanées sont habituellement localisées aux plis (genoux coudes, cou ainsi qu'aux mains (en particulier au niveau du pouce sucé poignets, chevilles, mamelons. Elles sont fréquemment chroniques et lichénifiées. Les lésions peuvent également se présenter sous la forme d'un prurigo (papule érythémateuse prurigineuse rapidement excoriée) D'autres signes cutanées de DA peuvent être observés, comme des lésions fissuraires, en particulier sous auriculaire une pigmentation infra orbitaire et des plis sous-palpébraux (signe de Dennie-Morgan : une atteinte des lévres (cheilite)
Adolescent et adulte L'adolescence est habituellement une période de recrudescence de la DA, notamment à l'occasion de conflits psychoaffectifs ou de stress. Les lésions cutanées sont fréquemment lichénifiées et atteignent les plis. La localisation "tête et cou" est commune. La DA peut aussi se manifester sous la forme d'un prurigo lichénifié. Les formes graves peuvent se manifester à l'extrême sous un aspect érythrodermique (érythème généralisé).
Le diagnostic de dermatite atopique repose sur l'examen clinique et l'interrogatoire. Ce dernier permet de retrouver le plus souvent des antécédents d'atopie familiale (dermatite atopique, asthme, rhinoconjonctivite allergique). Il existe parfois d'autres manifestations atopiques associées. L'interrogatoire retrouve la notion d'évolution par poussées et une sensibilité aux dermocorticoïdes. Dans de très rares cas en cas de doute, une biopsie cutanée sera effectuée. Sur le plan biologique on peut inconstamment observer une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE sériques, mais cette recherche n'est pas indispensable et aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic positif. Le diagnostic peut s'aider des critères de diagnostic de la dermatite atopique de l'United Kingdom Working Party (Tableau 1). Critère obligatoire: dermatose prurigineuse associé à 3 ou plus des critères suivants : Tableau 1 : Critères de diagnostic de la dermatite atopique de l'United Kingdom Working Party (d'après Williams et al). Il est possible d'évaluer la gravité de l'affection en établissant un score lésionnel. Le SCORAD est un score lésionnel qui a fait l'objet d'une validation par un groupe d'expert (tableau 2). Ce score contient des éléments objectifs évalués par le médecin (étendue des lésions) ainsi que des éléments subjectifs évalués par le malade ou ses parents, comme le prurit et les troubles du sommeil. Ce score ne reflète que la gravité de la DA au moment de l'examen. Il se modifie dans le temps, en particulier en fonction des poussées.
Chez le tout petit un examen physique complet est impératif pour ne pas porter par excès un diagnostic de DA devant toute dermatose "eczématiforme". Dans cette tranche d'âge, le diagnostic différentiel inclut la gale et le psoriasis. Exceptionnellement, un tableau eczématiforme peut révéler un déficit immunitaire. Dans ce cas l'enfant présente des infections cutanées et/ou profondes répétées, une anomalie de la croissance, une fièvre inexpliquée. Des examens complémentaires immunologiques seront alors nécessaires. Un autre diagnostic différentiel à connaître est le syndrome de Nétherton, maladie génétique associant une érythrodermie ichtyosiforme congénitale à des manifestations atopiques. Chez l'enfant plus grand et l'adulte, les diagnostics différentiels sont représentés par l'eczéma de contact et le psoriasis. Un début tardif à l'âge adulte, doit faire effectuer des examens complémentaires afin d'éliminer une autre affection comme une gale, un eczéma de contact, une dermatite herpétiforme.
L'évolution se fait généralement vers une amélioration puis une disparition de l'eczéma avec l'âge. La résurgence à l'adolescence ou chez l'adulte jeune est possible, notamment dans un contexte de stress. Une minorité d'enfant n'a néanmoins pas cette évolution favorable et présente un eczéma chronique persistant à l'âge adulte. La survenue de manifestations respiratoires (bronchiolite chez le nourrisson, asthme, vers 2 à 3 ans, puis rhinite) est fréquente. Les épisodes cutanés peuvent coexister avec l'atteinte respiratoire ou alterner.
Les surinfections cutanées bactériennes ou virales Le staphylocoque doré colonise la peau de l'atopique et est trouvé à une densité très supérieure à celle d'un sujet sain contrôle. Ce portage bactériologique doit être différencié d'une véritable impétiginisation qui se traduit cliniquement par la présence de lésions vésiculo bulleuses ou pustuleuses, de pus ou de croûtes jaunâtres (Fig 15). La peau du sujet atteint de dermatite atopique est propice au développement de l'herpès (essentiellement d'HSV1). Une infection herpétique peut donc se greffer sur des lésions d'eczéma. Il convient de suspecter cette infection en présence d'une modification rapide de l'aspect des lésions avec présence de vésiculo pustules ombiliquées, conduisant à des lésions arrondies de petite taille ulcérées et nécrotiques (Fig 16), en association dans les formes étendues avec une fièvre. Un traitement antiviral systémique doit être mis en place en urgence pour éviter la dissémination du virus sous la forme d'un syndrome de Kaposi-Juliusberg, parfois dramatique. On note également fréquemment la présence de molluscums contagiosums, dus à un poxvirus. Cliniquement cette infection virale se présente sous la forme de lésions nodulaires blanchâtres parfois ombiliquées. Ces lésions se développent avec prédilection sur les plaques d'eczéma (Fig 17). Un retard de croissance
Les complications ophtalmologiques : Elles sont décrites mais sont très rares (kérato conjonctivite, cataracte). Les dermites de contact Le patient atteint de dermatite atopique est prédisposé au développement d'un eczéma de contact surajouté, ce d'autant qu'il utilise de nombreux topiques au long cours. Il est donc nécessaire d'évoquer cette complication en cas de résistance voire d'aggravation lors du traitement ou en cas de lésions situées sur des sites non habituels. Il convient dans ce cas de réaliser des tests allergologiques (patch tests). Cette complication justifie une attitude préventive dans l'utilisation des topiques potentiellement à risque (parfums, lanoline, néomycine en particulier) et des métaux, nickel en particulier (percement d'oreilles et bijoux fantaisie à éviter). 2.8 - La prise en charge Quels sont les objectifs du traitement ? La DA est une affection chronique, son traitement doit l'être également. Les soins locaux sont indispensables. Ceci doit être clairement exposé dans le projet thérapeutique. L'objectif est de soulager l'enfant en faisant disparaître le prurit et l'inconfort cutané. La "guérison" n'est pas l'objectif du traitement. Traiter l'eczéma et supprimer le grattage et également utile car le grattage aggrave les lésions de DA. De plus, la peau normale forme une barrière contre les agressions de l'environnement, en particulier d'origine infectieuse (staphyloccoque). En cas de lésions d'eczéma, cette barrière est détruite, permettant la survenue d'infection cutanée. Le traitement de l'eczéma va réparer cette barrière et donc diminuer le risque d'infection et de pénétration cutanée des allergènes. Que comporte le traitement de l'eczéma ? -La toilette Contrairement à certaines rumeurs, il est scientifiquement prouvé que la peau de l'enfant atteint de DA doit être lavé de manière quotidienne. Il s'agit d'une toilette normale faite à l'aide d'un produit surgras (car non irritant) et sans parfum ni lanoline pour empêcher l'apparition future d'allergies. La toilette peut être faite lors d'une douche ou d'un bain. Elle ne doit pas excéder 10 minutes (sinon risque de majoration de la xérose) et l'eau ne doit pas être trop chaude (sinon risque de prurit). Elle a pour but d'éliminer en douceur les croûtes et les microbes présents sur la peau, ces derniers étant responsables d'un auto-entretien de l'eczéma. L'utilisation systématique d'antiseptiques pour la toilette n'est pas recommandée en dehors d'une surinfection car les antiseptiques majorent la xérose.
- Le traitement des lésions inflammatoires • Les dermocorticoïdes Le traitement de première intention repose sur l'utilisation de dermo-corticoïdes qui vont permettre de faire disparaître l'inflammation. Ces crèmes sont à appliquer 1 fois par jour sur les lésions inflammatoires (zones rouges ou rosées, suintantes ou non). Ce traitement sera stoppé lors de la disparition de l'inflammation et repris lors de la réapparition de lésions inflammatoires. Les dermocorticoïdes doivent être utilisés de manière intermittente. L'intérêt d'une décroissance n'a pas été scientifiquement prouvée et complique le schéma thérapeutique. Il est actuellement recommandé de classer les dermocorticoïdes selon la classification internationale : dermocorticoïdes d'activité très forte : classe IV, forte : classe III, modérée : classe II, faible : classe I. Il convient dans la DA d'utiliser un dermocorticoïde de classe II chez le tout petit et sur le visage et un dermocorticoïde de classe III chez l'enfant plus grand et l'adulte sur le corps. Les formes crèmes sont à utiliser sur les lésions suintantes, les formes pommades sur les lésions sèches. Il est important chez l'enfant de noter le nombre de tubes utilisés pour évaluer la consommation et la sévérité de l'affection (nombre de tubes nécessaires pour contrôler l'affection). • Les immunosuppresseurs topiques il s'agit d'une innovation thérapeutique récente dans le traitement de la dermatite atopique . Les molécules développées dans cette indication sont le tacrolimus et le pimécrolimus qui appartiennent à la famille des macrolides et qui ont une action immunosuppressive sélective cutanée sans effet secondaire systémique. Seul le tacrolimus est commercialisé en France sous le nom de Protopic ® . Ce médicament possède une AMM pour la DA modérée à sévère de l'adulte et de l'enfant de plus de 2 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels c'est-à-dire aux dermocorticoïdes. Le Protopic R est un médicament d'exception, il ne peut être prescrit que par des dermatologues ou des pédiatres ayant l'expérience de la dermatite atopique et la prescription doit être faite sur une ordonnance d'exception. Il existe une forme dosée à 0.03% pour l'enfant et une forme dosée à 0.1% qui est réservée à l'adulte. -Le traitement de la sécheresse cutanée Il repose sur l'application de crèmes hydratantes qui doivent être utilisées 1 à 2 fois par jour sur les zones de xérose cutanée, en dehors des lésions inflammatoires. Quels sont les effets indésirables de ces traitements locaux ? - Les crèmes hydratantes Elles sont en général très bien tolérées et il n'y a pas de problème lors de l'utilisation à long terme. Il est conseillé de réchauffer au préalable la crème dans le creux de la main avant de l'appliquer. Il ne faut pas les appliquer sur les plaques inflammatoires où elles entraînent des picotements. Il faut choisir des crèmes hydratantes sans parfum ni lanoline qui peuvent entraîner ultérieurement un eczéma de contact surajouté. -Les dermo-corticoïdes: Ces crèmes ont mauvaise réputation mais il n'y a pourtant pas d'effet indésirable observé lorsqu'elles sont bien utilisées (respect des doses, des contre-indications et traitement intermittent), même sur le visage et chez les tout petits. De nombreuses idées fausses circulent concernant les dermocorticoïdes (ils sont dangereux, ils favorisent l'asthme, ils font gonfler, ils abîment la peau). ils sont pourtant utilisées depuis de nombreuses années dans la DA et sont très efficaces. L'éducation thérapeutique des parents est donc fondamentale. -Le tacrolimus topique Les effets secondaires locaux sont fréquents à type de sensation de brûlures et de prurit dans les premiers jours d'application, disparaissant rapidement en quelques jours. Il n'y a pas de risque d'atrophie ni de tachyphylaxie. Les effets au long cours du tacrolimus sont mal connus, en particulier sur la cancérogènèse cutanée. Quels sont les contre indications de ces traitements locaux ? -Les dermocorticoïdes sont classiquement contre-indiqués sous la couche où il existe un phénomène d'occlusion. Ils sont également contre-indiqués en cas d'infection bactérienne ou virale. -Le protopic est également contre-indiqué en cas d'infection, notamment à type d'herpès. L'exposition solaire, qui majore l'effet immunosupresseur, est contre-indiqué pendant le traitement. Comment évolue l'eczéma avec ce traitement ? Les lésions inflammatoires, le suintement et le prurit vont disparaître en 48H ou plus. Les lésions chroniques sont plus longues à faire disparaître. Lorsque les lésions inflammatoires auront disparu, le traitement dermocorticoïde sera stoppé. L'évolution normale est une réapparition des lésions inflammatoires après un délai de plusieurs jours à plusieurs semaines. Le traitement devra alors être repris de la même manière, dès les lésions reviennent même si elles sont minimes, ceci afin de contrôler la maladie. Dans les cas favorables, on note qu'avec le temps les plaques récidivent en plus petit nombre et sont plus faciles à traiter. Il existe néanmoins des cas d'échecs des dermocorticoïdes, justifiant alors l'utilisation du tacrolimus. Cet échec doit être distingué de la sous-utilisation des dermocorticoïdes responsable de leur non efficacité. La xérose quant à elle s'atténuera avec l'utilisation régulière de crème hydratante. L'application devra être poursuivi à long terme, sous peine d'une récidive à son arrêt. Traitements des surinfections bactériennes En cas d'impétiginisation il convient d'utiliser des antibiotiques, locaux en cas de forme localisée, ou généraux en cas de forme profuse. Le germe en cause est habituellement le staphyloccoque doré. Il n'est pas justifié de faire un prélèvement bactériologique systématique. L'acide fusidique (Fucidine R crème et suspension buvable) est indiqué dans cette indication. On peut également utiliser une pénicilline M. La prescription de macrolides doit être évitée en raison de la prévalence élevée de résistance du staphyloccoque doré à l'érythromycine. Y a t-il d'autres traitements de l'eczéma en cas de formes résistantes ? Les formes sévères d'eczéma peuvent bénéficier de soins locaux plus intensifs lors d'une hospitalisation. Les cures thermales peuvent permettre d'améliorer temporairement l'état cutané. Certains eczémas sévères et résistants justifient l'utilisation de traitements systémiques. Parmi ces derniers on peut citer la photothérapie, la ciclosporine, l'azathioprine. Existe t-il d'autres mesures accompagnant le traitement de l'eczéma ? Le grattage, en particulier s'il gène le sommeil peut être atténué par la prescription d'un antihistaminique sédatif à prendre avant le coucher (Atarax R ). Les ongles doivent être coupés courts pour minimiser les lésions dues au grattage. Le port de moufles en coton peut être utile chez les tout petits. Les vêtements à même le corps doivent être en coton. La laine et le synthétique sont à éviter car il font gratter et aggravent donc la DA. L'enfant ne doit pas être trop couvert car la transpiration et la chaleur aggravent le prurit. Il convient de contrôler les facteurs d'aggravation et de donner des conseils d'hygiène de vie (Tableau 3). Le patient doit néanmoins pouvoir mener une vie la plus normale possible. La diversification alimentaire doit être retardée afin de limiter l'apparition d'allergies alimentaires. De même, certains aliments sont déconseillés avant l'âge d'un an (tableau 4). Il est par contre injustifié de mettre en place un régime d'éviction sans exploration allergologique préalable. Aucune preuve scienfique ne permet de recommander l'homéopathie dans la DA. Une prise en charge psychologique de l'enfant et de sa famille est parfois nécessaire. • Habillement: éviter les textiles irritants (laine et synthétiques), préférer coton et soie au contact direct de la peau • Eviter l'exposition au tabac • Maintenir une température fraîche dans la chambre à coucher. Ne pas trop se couvrir la nuit. • Exercice physique et sports à conseiller. Douche et émollients après, en particulier pour la natation (irritation par les désinfectants chlorés) • Augmenter les applications d'émollients par temps froid et sec • Se méfier des contages herpétiques • Eviter l'exposition aux animaux domestiques (chat, chien, cobaye...) •Lutter contre les acariens domestiques, moisissures par le dépoussiérage (aspiration régulière, éponge humide ...), et le contrôle de l'humidité (ventilation efficace de l'habitation). Tableau 3 : Mesures adjuvantes dans la dermatite atopique
Tableau 4 : Alimentation de l'enfant atteint de dermatite atopique Les vaccinations le calendrier vaccinal doit être le même chez les enfants ayant une DA que chez les autres. On conseille seulement de retarder les vaccinations au cours des fortes poussées de DA et de ne jamais les réaliser en zones lésionnelles en particulier pour le BCG. En cas d'allergie à l'œuf, un avis spécialisé est nécessaire pour les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune. Lors de l'utilisation de tacrolimus topique il est conseillé de respecter un délai de 2 semaines entre l'arrêt du médicament et la vaccination. Le délai doit être allongé à 4 semaines en cas de vaccin vivant.
Que faire pour prévenir l'eczéma ? L'atopie est un problème de santé publique en particulier dans les pays riches en raison du nombre de patients et de la chronicité des symptômes. Les informations concernant la prévention diététique sont les plus controversées. L'intérêt de l'allaitement maternel dans la prévention de la dermatite atopique est recommandé même s'il reste discuté . Concernant les aéroallergènes, les travaux publiés ne permettent pas d'affirmer que la prévention primaire de la DA par des mesures d'éviction des allergènes environnementaux soit possible. Cependant, des conseils de prévention « de bon sens » par rapport aux aéro-allergènes peuvent être donnés aux familles, en particulier concernant la prévention de l'asthme : -réduction des repaires d'acariens et du développement de moisissures : ventilation efficace de l'habitation, aération quotidienne, dépoussiérage … -animaux domestiques : il s'agit d'une question controversée. L'attitude actuelle consiste à proposer aux familles d'éviter l'acquisition d'un animal domestique s'il n'en ont pas au domicile au moment de la naissance de l'enfant. Le tabagisme passif doit être formellement contre-indiqué. 2.9 - Les explorations allergologiques Une exploration allergologique dans la DA est justifiée et validée dans les situations suivantes : eczéma atopique grave défini comme un échec au traitement adapté bien conduit, eczéma atopique de l'enfant ayant une stagnation ou une cassure de la courbe staturo-pondérale, eczéma atopique avec signes associés : signes évocateurs d'allergie alimentaire (urticaire, syndrome oral, asthme, signes digestifs), signes évocateurs d'une allergie respiratoire (asthme, rhinite, rhinoconjonctivite), signes évocateurs d'une allergie de contact (eczéma localisé dans des zones inhabituelles, eczéma qui s'aggrave ou qui ne répond pas au traitement).
Le choix des tests d'allergie repose sur l'histoire clinique, l'âge et l'environnement du malade. Leur résultats devront toujours être confrontés à l'histoire clinique . • Prick tests cutanés : Ils explorent l'hypersensibilité immédiate (aéroallergènes et aliments). Il n'y a pas de limite inférieure d'âge pour les réaliser. La positivité d'un prick test traduit une sensibilisation qui devra être confrontée au contexte clinique. - Détermination des IgE sériques Le dosage des IgE totales n'a pas d'intérêt dans la DA. Le dosage des IgE spécifiques a les mêmes indications que les prick tests mais peut être réalisé dans les situations ou ceux-ci sont difficiles : poussée importante de DA, prise d'antihistaminiques ou de corticoïdes, allergène pour prick-test non disponible. Comme pour les prick tests, le résultat des IgE spécifiques doit être confronté à l'histoire clinique. La concentration des IgE spécifiques n'est pas corrélée avec la sévérité de la DA mais, pour certains aliments, des valeurs chiffrées ont été retenues pour éviter la réalisation du test de provocation alimentaire par voie orale. -Test de provocation alimentaire par voie orale Le test de provocation a deux objectifs majeurs: identifier l'allergène et prouver la responsabilité de l'aliment en évitant des régimes d'éviction abusifs. Le test de provocation est impérativement réalisé dans des structures hospitalières aptes à prendre en charge des réactions allergiques graves. - Tests épicutanés Les tests épicutanés (encore appelés patch tests) explorent l'hypersensibilité retardée en reproduisant un eczéma expérimental sur la zone cutanée d'application du produit à tester. • Les tests épicutanés pour les allergènes de contact Ils sont utilisés dans les hypersensibilités retardées. La pertinence des tests positifs doit être recherchée. Comme pour les tests immédiats, l'interrogatoire doit être minutieux et doit faire préciser les produits utilisés . I l est conseillé de tester la batterie standard européenne, l'émollient utilisé et de compléter éventuellement par d'autres tests (batteries spécialisées, produits personnels), ceci en fonction des données de l'interrogatoire. • Les atopy patch- tests : Ce sont des test épicutanés les mieux adaptés pour établir le lien entre les poussées d'eczéma et les aéro ou trophallergènes. Ils sont en cours de standardisation, en particulier pour les aliments, et devraient être développés dans un avenir proche.
Ouvrages ou articles recommandés
-Conférence de consensus sur la dermatite atopique Barbarot S et al. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132: 1S283-95. -Dermatologie clinique et vénéréologie. 4 ème édition. Touraine R, Revuz J. Edition Masson, Paris 1997. -La dermatite atopique. Crickx B, Lamirand M, Nicolas JF. Edition John Libey Eurotext, Montrouge , France .
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. La sécheresse cutanée (xérose) est un élément plus constant qui s'aggrave généralement l'hiver en raison du froid. Au visage, elle est responsable de lésions sèches de coloration blanchâtre appelées «dartres» achromiantes. 