tumeurs des os primitives et secondaires

Ils mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la main, plus rarement actuellement le pronostic vital. La prise en charge précoce de ces pathologies est l ‘élément essentiel du pronostic permettant de minimiser le risque de séquelles.

Les gaines digitales des 2em,3 e et 4 e doigts sont étendues entre la base de la phalange unguéale et la tête des métacarpiens. Leurs culs-de sac supérieurs remontent en pleine paume entre la base des doigts et le pli de flexion palmaire inférieur.

Les gaines digito-carpiennes du pouce et de l'auriculaire sont pour la gaine radiale annexée au tendon du fléchisseur du pouce, traversant l'éminence thénar croisé par le rameau thénarien du nerf médian. Son cul-de-sac supérieur remonte également au dessus du pli de flexion du poignet, tout comme celui de la gaine ulnaire.

. le stade inflammatoire pur ( stade I : ténosynovite simple présuppurative) avec une gaine rouge contenant un liquide séreux encore clair.à ce stade , le traitement chirurgical assure la guérison sans séquelles, le tendon étant encore intègre.

. Au stade purulent ( stade II : ténosynovite suppurée), la gaine est distendue par le pus, les séquelles sont plus probable. Au stade ultime de fistulisation, la gaine se rompt au cul-de-sac supérieur, laissant diffuser l'infection pour les gaines digitales vers l'espace palmaire rétro-tendineux puis à toute la main, pour les gaines digito-palmaires à l'avant-bras voire à l'articulation radio-carpienne. Les séquelles malgré le traitement chirurgical sont fréquentes et importantes.

- Les lésions associées concernent :
les tendons sensibles à l'infection car possédant une vascularisation précaire. Les fléchisseurs sont rapidement atteints et risquent soit d'adhérer à la gaine au niveau des poulies soit de s'agglomérer entre eux formant un bloc fibreux , soit de se nécroser. (stade III nécrotique)

Dans la loge palmaire moyenne au niveau de l'espace superficiel pré-tendineux sous l'aponévrose palmaire en avant des fléchisseurs ou dans l'espace profond rétro-tendineux en arrière des fléchisseurs , en avant des muscles interosseux, ou encore dans les trois espaces commissuraux.

Dans la loge thénarienne, au niveau de l'espace celluleux thénarien entre les deux faisceaux de l'adducteur ou entre l'adducteur et la cloison intermusculaire latéral.

Dans la loge hypothénarienne ou encore dans la loge dorsale entre l'aponévrose dorsale et les tendons extenseurs.

Le phlegmon celluleux associe du pus en quantité variable, une nécrose du tissu cellulaire de l'espace en particulier dans le phlegmon rétro-tendineux, véritable cellulite. Les risques de diffusion sont grands soit par les communications anatomiques entre les espaces soit par les voies lymphatiques.

La porte d'entrée est soit une inoculation directe soit un panaris négligé ou incorrectement traité avec une propagation directe notamment aux gaines dans les panaris de la première ou de la deuxième phalange ou une propagation lymphatique.

Le germe est le plus souvent un staphylocoque doré, le streptocoque et d'autres pyogènes se rencontrent plus rarement. Les anaérobies sont très rares mais très graves avec un risque potentiel de toxi-infection sévère.

Le terrain le plus fréquent est le travailleur manuel, la main dominante est la plus souvent concernée, d'où une gravité fonctionnelle toute particulière. Les tares associées comme le diabète, l'alcoolisme chronique ou une immuno-dépression aggravent le pronostic.

Il existe associée une douleur antibrachiale latérale ou médiale au cul de sac supérieur ,ce signe étant capital. Les deux gaines peuvent être atteintes simultanément car il existe des variations anatomiques avec communication.

L'évolution est comparable pour le phlegmon de la gaine ulnaire avec un risque d'ostéite de l'os crochu, une fréquence importante d'arthrite radio-carpienne et une possibilité de névrite du nerf médian. Les séquelles sont le plus souvent minimes sur le versant ulnaire puisqu'elles n'intéressent que le Ve doigt mais un bloc fibreux ou des séquelles trophiques peuvent être fonctionnellement très invalidantes



Fig. 17 : Raideur en extension		Fig. 18 : Raideur en flexion

En revanche, sur le versant radial, la fonction d'opposition peut être compromise par atteinte de l'articulations trapézo-métacarpienne ou atteintes tendineuses (sphacèle tendineux)

Les phlegmons des gaines digitales se caractérisent par le crochet d'un seul doigt moyen et une douleur en pleine paume sous le pli palmaire inférieur. Ils sont potentiellement graves dès lors qu'ils se rompent dans l'espace rétro-tendineux avec un risque pour l'ensemble des fléchisseurs et d'une paralysie résiduelle des interosseux.

• Phlegmons des espaces celluleux

Le phlegmon de l'espace palmaire médian pré-tendineux se caractérise par une tuméfaction inflammatoire et douloureuse de la paume remontant vers le poignet, respectant les bords de la main et les commissures. La fièvre est souvent élevée et la mobilisation active des doigts est limitée.

Le risque évolutif sont les fusées purulentes vers les doigts, l'éminence thénar ou l'espace rétro-tendineux.

Fig.19 : Phlegmon de la face dorsale

Fig.20 : Phlegmons des espaces celluleux

Le phlegmon commissural est caractérisé par un gonflement de la commissure qui est rouge chaude et douloureuse , bombant à la face dorsale en écartant symétriquement les doigts voisins. Les phlegmons thénarien et hypothénariens déplacent les signes inflammatoires vers ces localisations .

		Fig. 21 : Phlegmon commissural

		Fig. 22 : Phlegmon thénarien

		Fig. 23 : pré ou rétro-tendineux



Fig. 24 et 25 : Phlegmon commissural à anaérobies avec extension rapide (gangrène gazeuse)

Le phlegmon palmaire rétro-tendineux est rare mais très grave. Le plus souvent ,il succède à une ténosynovite digitale rompue au cul-de-sac supérieur ou à un phlegmon commissural. Il est caractérisé par un œdème dorsal considérable douloureux et une paralysie des interosseux. Son extension peut être très importante touchant la gaine ulnaire

3.4 Les principes du traitement

Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Il faudra de manière systématique effectuer une séro-vaccination antitétanique chez un patient non vacciné ou non à jour de ses vaccinations. La prévention d'une décompensation de tare ainsi qu'une antibiothérapie seront menées parallèlement au traitement chirurgical.

Prise en charge chirurgicale

Le patient sera pris en charge au bloc opératoire sous anesthésie et sans garrot. Les gestes permettront une exposition complète des lésions avec une exposition et un parage qui varieront en fonction du stade clinique présuppuratif, suppuratif ou nécrosant. Les principes sont une mise à plat de la gaine digitale, des prélèvements systématiques par écouvillonage permettant une adaptation secondaire de l'antibiothérapie en fonction des données de l'antibiogramme, un lavage abondant au sérum physiologique, une excision complète de tous les tissus nécrosés avec éventuelle ablation d'un corps étranger. La plaie peut être laissée ouverte en une cicatrisation dirigée ou refermée avec un drainage, une immobilisation transitoire du doigt en position de fonction est également nécessaire.



Fig. 26 et 27 : Incisions des phlegmons des gaines

Une antibiothérapie est débutée dès que les prélèvements per-opératoires ont été effectués. Elle sera secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme. La surveillance est quotidienne au début, en secteur hospitalier, à la fois clinique sur les signes généraux et locaux en particulier la défervescence, la diminution rapide des phénomènes douloureux et la cicatrisation mais aussi paraclinique avec un contrôle de la numération formule sanguine et de la VS-CRP .

Les panaris et les phlegmons sont des pathologies fréquentes qu'il convient de ne pas mésestimer sous peine, en cas de diagnostic tardif ou de traitement incorrect, de complications pouvant avoir des conséquences fonctionnelles importantes chez des patients manuels, présentant des lésions fréquemment au niveau de leur main dominante.