Rappels anatomiques

En face palmaire , trois loges sont décrites au niveau de la paume de la main : l'éminence thénar, la loge palmaire moyenne et l'éminence hypothénar.

Des gaines synoviales digitales et digito-carpiennes sont décrites:
•  les tendons fléchisseurs des doigts médians sont entourés d'une gaine digitale étendue de la base de la troisième phalange ou phalange distale au pli de flexion palmaire inférieur. Cette gaine , tapissée d'une synoviale, délimite une cavité virtuelle remplie de liquide synovial.

Fig. 1 et 2 : Gaines digitales et digito-carpiennes

•  Au niveau du pouce et de l'auriculaire, les gaines sont dites digito-carpiennes, leur cul de sac proximal se situant jusqu'à trois travers de doigts au dessus du pli de flexion du poignet. Ces deux gaines radiales et cubitales communiquent entre elles dans 15% des cas, cette variation anatomique pouvant être responsable de phlegmons à bascule .

•  Au niveau de la face dorsale , il n'existe pas de panicule adipeux en profondeur, ce qui explique la diffusion rapide de certaines infections aux plans profonds et des lésions articulaires et tendineuses intéressant l'appareil extenseur.

Les panaris sont le plus souvent la conséquence d'une inoculation septique traumatique survenant soit dans le cadre d'une piqûre septique ou de soins de manucure. Plus rarement ces infection surviennent au cours d'infections dermatologiques comme un périonyxis ou un eczéma surinfecté.

Les phlegmons des gaines sont le fait, le plus fréquemment, d'une inoculation septique primitive par morsure animale ou humaine ou par plaie pénétrante septique ou iatrogène (chirurgie tendineuse). Une inoculation secondaire à partir d'un foyer septique contigu (panaris , cellulite…) est également possible.

2. Les panaris

2.1  Diagnostic clinique

L'évolution naturelle d'un panaris s'effectue en deux stades quelques jours après l'inoculation.
        - le stade phlegmasique ou stade d'invasion
        - le stade de collection ou stade de maturité

Au stade d'invasion , les signes sont frustres voire la plupart du temps absents. L'inoculation septique est méconnue et doit être recherchée systématiquement à l'interrogatoire et localement. Le stade phlegmasique est celui de l'installation des signes locaux sans signes généraux. Parfois il existe un décalage thermique . Classiquement le patient présente des douleurs modérés diurnes, sourdes avec les signes cardinaux de l'inflammation locale ; chaleur, douleur, rougeur, tuméfaction. Une adénopathie de drainage peut être retrouvée mais les signes loco-régionaux sont habituellement absents. On doit s'attacher à rechercher systématiquement une porte d'entrée et d'éventuelles lésions associées en particulier une seconde localisation .

A la phase d'état , le tableau est complété par des signes infectieux généraux avec une hyperthermie et une accentuation de la symptomatologie loco-régionale. On doit s'attacher à rechercher des antécédents récents de piqûre septique. Les douleurs sont violentes , lancinantes, pulsatiles et insomniantes.

Localement, la peau est chaude , tendue. Si le panaris se situe au niveau de la pulpe, on peut retrouver une perte de la pseudo-fluctuation de la pulpe. S'il s'agit d'un panaris de la première phalange, l'œdème est prédominant à la face dorsale de P1, le doigt est en demi-flexion mais ce flexum est réductible et il n'existe pas de point douloureux au cul-de-sac supérieur de la gaine.

On peut palper des adénopathies axillaires, épitrochléennes ou retrouver à l'inspection une traînée de lymphangite (Fig. 3). Enfin sur le plan général, la fièvre se situe entre 38 et 39°. Le bilan biologie met en évidence une hyperleucocytose avec polynucléose.

Fig. 3 : Traînée de lymphangite

Le bilan d'un panaris doit comporter

Un examen clinique associant l'interrogatoire, un examen local, régional et général avec prise du pouls et de la tension artérielle.

Des radiographies de la main de face et de profil sont systématiquement demandées à la recherche de signes d'ostéite phalangienne.

Le bilan biologique associera un bilan infectieux avec une numération formule sanguine mais également un bilan pré-opératoire type groupe rhésus hématocrite, ionogramme et bilan d'hémostase. Une glycémie sera demandée dans le cadre de la recherche d'un terrain favorisant notamment diabétique.

Les formes topographiques de panaris

On distingue :

- Les panaris superficiels peuvent se situer dans la région unguéale , au niveau de la face palmaire ou de la face dorsale des doigts.

- Les panaris sous-cutanés

- Les panaris profonds

Fig. 4 : Formes topographiques

2.2 Les panaris superficiels

Parmi les panaris de la région unguéale, on décrit :

Les panaris périunguéaux , classique tourniole qui peuvent fuser sous l'ongle et se compliquer d'ostéite.

Fig.5 : Panaris périunguéaux

Les panaris sous-unguéaux peuvent succéder à une contamination directe ou être associés un panaris péri-unguéal. Les panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux qui représentent 70% des cas.

Fig. 6 : Panaris sous-unguéaux

Les périonyxis aiguës se présentent sous la forme d'une tuméfaction rouge et douloureuse. Elles sont très rares chez l'adulte , fréquents chez l'enfant. Elles peuvent altérer très rapidement la matrice unguéale entraînant une déformation définitive de l'ongle. Les périonyxis subaiguës et chroniques font suite à une inoculation personnelle ou par manucure. L'inflammation douloureuse cède dans les jours qui suivent à l'émission d'une goutte de pus puis des accès se reproduisent à intervalles réguliers. Entre les accès, la matrice est épaissie et douloureuse à la palpation. Les prélèvements bactériologiques doivent être effectués en piquant la peau sus-matricielle, les prélèvements mycologiques en curetant la rainure proximale à la curette. Si l'origine est bactérienne, le staphylocoque doré est le germe préférentiel et le traitement est local par immersion trois fois par jour dans un bain d'antiseptique ,ceci étant poursuivi pendant deux mois. Si l'origine est mycologique (Candida albicans) un traitement antifongique est la règle.

Les panaris de la face palmaire du doigt regroupent les panaris érythémateux ,simple rougeur superficielle et les panaris phlycténoïdes, petite phlyctène à liquide purulent qui peuvent masquer des panaris sous-cutané. Il s'agit d'un classique panaris en bouton de chemise qui communique par un fin pertuis avec les parties molles sous-cutanées.

Fig. 7 : Panaris phlycténulaire

Les panaris de la face dorsale des doigts sont représentés par les panaris anthracoïdes centrés sur un follicule pilo-sébacé, véritable furoncle de la face dorsale de la première phalange.

2.3 Les panaris sous-cutanés

Les panaris sous-cutanés sont des panaris superficiels qui siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils peuvent atteindre l'une quelconque des trois logettes celluleuses correspondant aux trois phalanges des doigts. Ici aussi différentes localisations sont décrites ; à la face palmaire, on décrits les panaris pulpaires et les panaris de P1 et de P2. A la face dorsale de P1 et P2, le risque de diffusion septique rapide sous-jacente est important avec atteinte de l'appareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes. Enfin les panaris commissuraux siégeant sur les faces latéro-digitales sont rares . Ils risquent d'évoluer en phlegmon commissuraux.

Fig.8 : Panaris face dorsale de P1		Fig.9  : Panaris de la pulpe

2.4 Les panaris profonds

Ils sont très graves et entraînent fréquemment des séquelles fonctionnelles importantes.

On distingue :

•  les panaris osseux ; le plus souvent secondaires à un panaris de la pulpe non ou mal traité. Leur évolution est très lente avec persistance d'une fistule . L'os a la consistance de sucre mouillé et radiographiquement ses contours sont flous avec parfois une image de condensation évoquant un séquestre.

•  Les panaris articulaires ; le plus souvent secondaires à un panaris osseux ou à une plaie articulaire négligée. On retrouve une douleur à la mobilisation de l'articulation avec une érosion radiographique des surfaces articulaires et parfois des microgéodes. Parfois le diagnostic est opératoire à l'ouverture de l'articulation suspecte d'infection. La forme la plus grave est l'atteinte de l'articulation trapézo-métacarpienne compromettant l'opposition du pouce.

•  Les panaris avec extension des gaines tendineuses et des tendons   . Les phlegmons seront traités plus loin.

2.5 Evolution et complications

La gravité d'un panaris dépend du type de panaris mais aussi du terrain sur lequel il survient.

Le délai de mise en route du traitement est un facteur pronostic capital. Le panaris passe par trois stades, phlegmasique très court où l'infection peut être vaincue par le traitement antibiotique mais le patient est très rarement vu à ce stade.

Au stade de maturité, la prise en charge chirurgicale est nécessaire et consiste en l'excision des tissus nécrosés et infectés. Le stade des complications survient en cas de panaris négligés ou mal traités, par extension de l'infection.

La surveillance repose sur le suivi clinique local et général, éventuellement les examens radiologiques et biologiques.

L'évolution d'un panaris vu tôt et correctement traité est le plus souvent favorable et une cicatrisation de bonne qualité est obtenue.

A l'inverse un panaris vu tardivement ou insuffisamment traité sera le point de départ de complications déjà évoquées et favorisera la survenue de séquelles.

Les complications aiguës correspondent à une extension du foyer infectieux . Cette extension infectieuse doit être systématiquement recherchée devant tout panaris 

•  à la gaine des fléchisseurs avec un point douloureux au cul de sac supérieur et une attitude du doigt en crochet irréductible.
•  une cellulite des espaces creux de la main
•  une ostéite rendant systématiques les radiographies de la main

Fig.10 : Nécrose cutanée et exposition osseuse et tendineuse

•  une arthrite de l'articulation inter-phalangienne ou de la métacarpo-phalangienne.
•  une ouverture de la peau

Fig.11  : Panaris fistulisé

•  une extension à l'espace thénarien en cas de panaris de la phalange proximale.

Les complications générales comme les adénites suppurées et les septicémies sont rares depuis l'antibiothérapie. La décompensation de tare est toujours possible et fonction du terrain. Rappelons la gravité des infections à anaérobies.

Les complications secondaires , subaiguës sont généralement des récidives liées à un traitement insuffisant.

2.6 Traitement

Le traitement des panaris est chirurgical au stade de collection.

Dans tous les cas , une séro-anatoxinothérapie antitétanique est effectuée chez tous les sujets non vaccinés ou non à jour de leur vaccination. Une prévention de décompensation de tares (diabéte) est systématique.

Au stade phlegmasique, le traitement médical seul peut être envisagé. Celui-ci correspond à un traitement symptomatique avec des bains et des pansements antiseptiques locaux pluriquotidiens (ex : hexomédine trans-cutanée) associés à des antalgiques simples périphériques. L'ablation d'un corps étranger peut constituer le traitement étiologique. Une surveillance clinique à 48 heures est la règle.

Au stade collecté, la chirurgie est nécessaire. Elle s'effectue en urgence au bloc opératoire sous anesthésie générale et sans garrot pneumatique. Elle consiste en une excision complète de tous les tissus nécrosés , l'ablation d'un corps étranger et la recherche d'un pertuis. Des prélèvements bactériologiques par écouvillonage permettront d'adapter secondairement les données de l'antibiogramme. La plaie opératoire sera le plus souvent laissée ouverte pour une cicatrisation dirigée. Une immobilisation transitoire du doigt en position de fonction sera nécessaire (MCP à 90°, IPP et IPD en extension à 10°).

Fig.12 et 13 : Excision latérale avec ou sans ablation unguéale partielle

L'antibiothérapie sera débutée en per-opératoire après la réalisation des prélèvements ;elle sera probabiliste ( Augmentin 50 mg/kg/j ) adaptée secondairement aux données de l'antibiogramme. Elle est poursuivie 7 jours. Dans le cadre des panaris, cette antibiothérapie est obligatoire dès la présence de signes généraux.

La surveillance est quotidienne pendant 48 heures puis les pansements peuvent être suivis en ambulatoire toutes les 48 heures en fonction de l'évolution. Elle sera clinique sur les signes locaux et généraux. Les examens paracliniques (NF,VS,CRP) seront effectués à 48 heures avec une amélioration de la polynucléose et une diminution de la CRP. De nouveaux contrôle pourront être effectués de manière hebdomadaire en fonction de l'évolution.

Une rééducation sera prescrite précocement , dès l'amélioration clinique pour limiter les risques d'enraidissement articulaire.

Enfin un arrêt de travail est prescrit systématique si la profession est liée à l'industrie alimentaire ou à la restauration (médico-légal).