EPANCHEMENT PLEURAL

METHODES D’EXPLORATIONS


1. Ponction pleurale et examen du liquide pleural


La ponction constitue la plupart du temps la première étape de l’enquête étiologique. Seule l’existence d’une certitude diagnostique ou la très faible abondance peuvent en faire discuter l’intérêt. Il n’existe pas de contre-indication absolue à la réalisation de ce geste. Les contre-indications relatives sont les troubles de l’hémostase, la prise d’un traitement anticoagulant, la ventilation mécanique ou le petit volume de liquide. Les complications sont dépendantes de la qualification de l’opérateur : douleurs au point de ponction, risque de pneumothorax, piqûres vasculaires entraînant une contamination du liquide par des éléments sanguins. L’analyse complète du liquide nécessite le prélèvement de 35 à 50 ml de liquide. Les examens effectués sur ce prélèvements seront guidés par la présentation clinique car il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer certains dosages complexes et couteux.



L’aspect macroscopique : la ponction pleurale permet de différencier des épanchements purulents et lactescents des autres épanchements dont l’aspect varie du citrin à l’hémorragique. Le diagnostic de pleurésie purulente est généralement établi dès la ponction dans un contexte clinique infectieux évocateur : la présence d’une odeur putride signe une infection à germes anaérobies. Un hémothorax ou un chylothorax fortement suspecté dès l’examen macroscopique seront confirmés par centrifugation du prélèvement. Une turpitude persistante après centrifugation permet, si besoin, de différencier un chylothorax d’un empyème. En cas d’hémothorax, le rapport hématocrite du liquide pleural / hématocrite sanguin est supérieur à 0,5.

L’étude biochimique :
- Le dosage des protéines permet de séparer schématiquement les épanchements pleuraux en exsudats et transsudats. C’est la première étape fondamentale pour la recherche étiologique. En effet, les transsudats qui se caractérisent par un taux de protides inférieur à 30 gr/litre sont liés à un petit nombre de causes par opposition aux nombreuses étiologies responsables des exsudats. Le diagnostic différenciel entre transsudat et exsudat doit tenir compte de la protidémie et il est parfois utile de rapporter le taux de protide du liquide pleural à un taux de protides sériques. En cas d’épanchement exsudatif ce rapport est supérieur à 0,5. Le dosage des lacticodéshydrogénase peut également être utile pour différencier exsudat et transsudat. Au cours des exsudats, le rapport LDH pleurales sur LDH sériques est supérieur à 0,6. En revanche, le dosage des iso-enzymes des lacticodéshydrogénase pleurales n’a aucun intérêt pour le diagnostic étiologique.



- Le taux de glucose pleural est souvent effondré, voire indosable, au cours des pleurésies rhumatoïdes et des pleurésies purulentes mais d’une manière générale il y a une grande dispersion des résultats pour les autres étiologies. Cet effondrement du taux de glucose pleural est dû à une diminution du transport intrapleural avec augmentation de la consommation locale par des bactéries et les polynucléaires.



- La détermination du pH pleural a un intérêt superposable au dosage du glucose. Le pH pleural est fortement abaissé en cas de pleurésie bactérienne ou de pleurésie rhumatoïde. Ceci est lié à une augmentation de la production locale d’ions H+ par les bactéries et les polynucléaires associée à un défaut d’élimination. La mise en évidence d’un abaissement du pH du liquide pleural au cours d’une pleurésie bactérienne, non encore macroscopiquement purulente, signe un risque d’évolution vers la purulence et est une indication supplémentaire en faveur de la réalisation d’un drainage. Au cours des pleurésies malignes, l’abaissement du pH est corrélé à un mauvais pronostic et surtout à une faible réponse aux agents symphysants.



- L’élévation du taux d’amylase pleurale est une indication importante de l’origine pancréatique d’un épanchement pleural. Elle est toujours plus élevée que l’amylase sérique. Ce n’est cependant pas un critère absolument spécifique. Elle peut être aussi élevée au cours des épanchements d’origine néoplasique et au cours des ruptures œsophagiennes mais dans ce cas la détermination de l’origine pancréatique ou salivaire de l’amylase permet si nécessaire de corriger le diagnostic.



- La détermintation des marqueurs immunologiques dans la liquide pleural est généralement insuffisante au diagnostic mais peut contribuer à l’identification d’une pleurésie rhumatoïde ou lupique. L’existence d’un taux élevé d’anticorps antinucléaires, supérieur à 1/160è et/ou d’un rapport ACAN pleural/ACAN sérique supérieur à 1 est très évocateur de lupus. La présence d’ACAN à un titre élevé dans le liquide pleural n’est pas complètement spécifique mais peut aussi être observé dans 10 % des cas d’épanchements pleuraux exsudatis liés à une autre étiologie. La détermination d’autres auto-anticorps dans le liquide pleural, anti-ADN natifs ou dénaturés, anti-SM, antiribonucléoprotéïnes semblent également avoir un intérêt diagnostique mais il n’a pour l’instant pas été réalisé sur une grande série de patients. Au cours des pleurésies rhumatoïdes, la concentration des facteurs rhumatoïdes dans le liquide pleural est le plus souvent supérieur à 1/320 et tend à dépasser les valeurs sériques. Le complément total et certaines de ces fractions (C1Q, C3, C4) sont parfois effondrés au cours des pleurésies lupiques ou rhumatoïdes.



- le dosage de l’acide hyaluronique : il est classiquement élevé dans les pleurésies des mésothéliomes malins mais la sensibilité de cette élévation est faible. Enfin, le dosage des différents marqueurs tumoraux dans le liquide pleural s’avère décevant et de peu d’intérêt par rapport au dosage sanguin.



L’étude cytologique :

- la numération cellulaire a peu d’intérêt. Toutefois les transsudats se caractérisent par leur caractère paucicellulaire. La détermination de la formule cellulaire permet de rechercher une population cellulaire prédominante. L’existence d’une lymphocytose supérieure à 75 % est évocatrice d’une tuberculose mais est aussi compatible avec un lymphome et une pleurésie rhumatoïde, beaucoup plus exceptionnellement avec une sarcoïdose. Une éosinophilie supérieure à 10 % a peu de valeur diagnostique. Elle peut être observée dans de nombreuses circonstances : hémothorax, embolie, parasitose, asbestose, certaines pleurésies médicamenteuses. Elle est relativement rare au cours de la tuberculose et des néoplasies mais cette éosinophilie n’a de valeur que lors de la première ponction car le taux d’éosinophiles est susceptible d’augmenter rapidement en cas de saignement. La présence de cellules mésothéliales est classique au cours des transsudats. Une prédominance de polynucléaires est surtout observée au cours des pleurésies bactériennes mais les épanchements pleuraux du lupus, de la polyarthrite ou des colites inflammatoires peuvent également transitoirement présenter cette caractéristique. La présence d’hématies n’a pas de valeur diagnostique car quelques gouttes de sang lors de la ponction suffisent à contaminer l’épanchement. L’intérêt principal de l’étude cytologique du liquide concerne la recherche de cellules néoplasiques. Selon les séries, le rendement diagnostique de l’étude cytologique du liquide est de l’ordre de 65 à 70 %. Toutefois malgré l’utilisation de techniques histochimiques ou immunohistochimiques, il est en général difficile d’établir l’origine de la tumeur impliquée.

L’étude microbiologique : la recherche directe de germes est rarement positive dans le prélèvement. La détection des antigènes bactériens peut permettre d’augmenter la rentabilité et présente un surcoût non négligeable. La recherche de bacille de Koch n’est pratiquement jamais positive à l’examen direct, l’identification en culture est obtenue selon les séries dans 26 à 91 % des cas.



2. La biopsie pleurale


la biopsie percutanée à l’aveugle peut être facilement réalisée . en utilisant des aiguilles de type ABRAMS ou CASTELAIN. Les contre-indications sont l’existence d’un traitement anticoagulant ou de troubles de l’hémostase, une pleurésie bactérienne. Elle est le plus souvent inutile au cours des transsudats. Cette technique a un bon rendement pour les pleurésies d’origine tuberculeuse mais qui s’avère beaucoup plus faible en cas de pleurésie maligne. Cette différence s’explique par la localisation non uniforme du processus métastatique. Les complications les plus fréquentes sont la survenue d’un pneumothorax, les douleurs au point de ponction, les réactions vagales et beaucoup plus rarement un emphysème sous-cutané voire une embolie gazeuse.



3. La biopsie dirigée sous thoracoscopie


cette technique, en général effectuée sous anesthésie générale, permet une exploration très complète de la plèvre et donc un bon rendement diagnostique. Elle peut être associée en fin d’examen à un geste de symphyse pleurale par injection dans la cavité de différents types de produits à action fibrosante locale. La morbidité et la mortalité de la thoracoscopie sont réduites mais non nulles car elle est effectuée chez des patients souvent fragiles. La nécessité de laisser un drain en place pendant 48 à 72 heures après la réalisation de la thoracoscopie peut favoriser une dissémination par la paroi d’un processus néoplasique. En cas de pleurésies pour mésothéliome, une irradiation des points de ponction et du trajet du drain et de thoracoscopie devront être réalisés dans les trois mois suivant le geste. Les indications de plus en plus larges de la thoracoscopie réduisent l’intérêt des biopsies pleurales à l’aveugle dont la rentabilité est beaucoup plus faible mais aussi les techniques chirurgicales d’abord pleurale par thoracotomie.



EN SYNTHESE


En présence d’un épanchement pleural, la ponction pleurale initialement réalisée, guide les décisions suivantes : en cas d’épanchement exsudatif et sauf s’il existe un contexte infectieux évident avec une formule où prédominent les polynucléaires, les prélèvements histologiques seront nécessaires à l’établissement du diagnostic. On choisira alors de réaliser une thoracoscopie sauf si l’état général du sujet ne permet pas de l’envisager ou s’il existe une très forte suspicion de tuberculose.