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Présence d’air dans la cavité pleurale, d’origine spontanée, traumatique ou iatrogène, due à une brèche des espaces alvéolaires ou de la paroi thoracique.
DOULEUR THORACIQUE (80%)
Point de côté brutal, se renforçant à la toux
DYSPNEE
Surtout au début, avec blocage de l’inspiration profonde par la douleur.
SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX PLEURAL
Immobilité et distension relative de l’hémithorax atteint
Hypersonorité ; abolition des vibrations vocales ; abolition du murmure vésiculaire.
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2.2. Examens complémentaires en cas de penumothorax |
En urgence : cliché thoracique (figure 1)
Parfois à distance : TDM thorax, EFR, thoracoscopie.
Figure 1 :
| 2.2.1. Radiographie du thorax |
= DIAGNOSTIC
En inspiration de face et debout.
SIGNES RADIOLOGIQUES DU PNEUMOTHORAX
Pneumothorax complet : hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile ; élargissement des espaces intercostaux ;
Pneumothorax partiel : hyperclarté prédominant au sommet. Si non détectable lors du premier cliché, faire un cliché en expiration forcée.
Sont également à préciser :
- éventuelle bride
- éventuel épanchement pleural
- refoulement du médiastin : pneumothorax compressif
- état du parenchyme sous-jacent homo et controlatéral : bulles, emphysème, fibrose …
- parfois associés : emphysème sous-cutané, pneumomédiastin
Estimation grossière : 1, 2, 3, 4, 5 cm de décollement = 15, 20, 30, 40, 50 % de rétraction.
Faux positif : pli cutané, bulle d’emphysème.
Pas de modification liée au pneumothorax habituellement
Recherche d’une BPCO sous-jacente.
Bilan lésionnel homo et controlatéral : visualisation des bulles et des blebs et de la morphologie du poumon sous-jacent
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3. EVOLUTION DES PNEUMOTHORAX |
Favorable dans 9O% des cas (repos ou drainage)
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3 .2. Complications des pneumothorax |
- Décompensation respiratoire
- OAP a vacuo
- Fistule broncho-pleurale persistante
- Récidive +++
Risque plus important de récidive dans les deux ans en fonction du nombre de pneumothorax
1 PNO, 30%. 2 PNO, 60%. 3 PNO, 80%
risque identique si abstention, exsufflation ou drainage.
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4. ETIOLOGIE DES PNEUMOTHORAX |
- intentionnel au cours de la thoracoscopie
- accidentel lors de geste diagnostique : ponction pleurale, biopsie pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale, ponction biopsie hépatique
- accidentel lors de gestes thérapeutiques : cathéter sous-clavier
- au cours de la ventilation mécanique par hyperpression.
- Pénétrants : 10 à 20% des cas
- Non pénétrants : par lésion de la plèvre, lacérée par une côte fracturée
Par augmentation brutale de la pression intrathoracique ++
Associés à une hémoptysie penser à une rupture trachéale ou bronchique.
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4.3. PNO spontanés idiopathiques ou secondaires |
| 4.3.1. Pneumothorax spontané idiopathique bénin |
| 4.3.2. PNO spontané secondaire |
Le pronostic dépend de la pathologie sous-jacente
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5. TRAITEMENT DES PNEUMOTHORAX |
- Physiologie pleurale
Cavité pleurale
Non virtuelle
Pression négative permanente, résultante des forces de rétraction du poumon et d’expansion de la cage thoracique, -3 à - 5 cm H2O à la CRF
Pression variable : plus négative à l’inspiration, positive à l’expiration
- Conséquences du pneumothorax
Egalisation des pressions ; parfois PNO compressif avec système de soupape
Baisse de la CV : rétraction du poumon au hile
Baisse de la paO2 : rapport ventilation/perfusion ou par décompensation de la maladie respiratoire sous-jacente.
- Evolution : résorption spontanée des pneumothorax
Elle est progressive et lente
Parfois PNO chronique si brèche importante, si compliance pulmonaire basse ou atélectasie secondaire au PNO.
- Blebs et bulles
Blebs : entre la limitante élastique interne et externe de la plèvre viscérale
Localisée à l’apex car la tension mécanique y est plus élevée et/ou la vascularisation moins importante.
Facteurs favorisants des blebs :
Anomalie congénitale du tissu élastique pulmonaire
Inflammation des bronchioles
Tabagisme +++
Bulles : entre la LEI et le parenchyme
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5.2. Moyens thérapeutiques |
Le simple repos
Uniquement pour les petits décollements asymptomatiques (résorption spontanée de l’air pleural très lente) et l’arrêt du tabac
L’administration d’oxygène
L’exsufflation
Aspiration à l’aiguille ou au petit cathéter
Le drainage
A l’aveugle ou sous thoracoscopie, le drain (Pleurocath* ou Monaldi* ) dirigé vers le haut
et laissé en place plus de 24 H. Une réexpansion trop rapide peut entrainer un œdème à vacuo
Guérison dans 96 % des cas.
La pleurodèse ou symphyse pleurale
talcage, abrasion pleurale, pleurectomie ; éventuellement associé au traitement des blebs
efficacité supérieur à 95% le plus souvent sous thoracoscopie chirurgicale sous AG ; parfois thoracotomie en particulier en cas d’hémopneumothorax
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5.3. Indications thérapeutiques |
- Signes de gravité
Réanimation
O2 nasal
Remplissage vasculaire si nécessaire
DRAINAGE
Parfois décompression à l’aiguille en urgence avant le drainage si très compressif
Si hemo-pneumothorax : DRAINAGE, transfusions si nécessaire, thoracotomie d’hémostase si échec
- Pas de signes de gravité
PNO minime : repos et surveillance clinique et radiologique pf à domicile
PNO partiel ou complet : évacuation sous anesthésie locale
Exsufflation à l’aiguille 2EIC ligne médioclaviculaire
Si complet ou compressif drainage par pleurocath ou gros drain 2EIC ligne médioclaviculaire ou 4EIC axillaire
+ traitement antalgique, +/- antitussif
Surveillance du bullage rythmé par la respiration ; traire le drain pour éviter qu’il se bouche
Surveillance de : température ; douleur ; fréquence respiratoire, état local ; radio quotidienne
Si arrêt du bullage : épreuve de clampage pendant 24 heures et radio thoracique : si absence de décollement à 24 h ablation du drain et nouveau contrôle radio thoracique.
| 5.3.2. Particularités du traitement des pneumothorax non idiopatiques |
PNO iatrogène : idem PNO idiopathique
Drainage en urgence si ventilation mécanique
PNO spontané secondaire : gros drain
| 5.3.3. Indications de la pluerodèse = symphyse pleurale |
| 5.3.4. Prévention secondaire : éviter les récidives |
· Contreindiquer les hyperpressions thoraciques
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