ASTHME DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE

La fréquence de l’asthme en France est estimée à 5-7 %. Ceci place notre pays en position intermédiaire entre des contrées à forte prévalence comme l’Australie ou la Nouvelle-Zélande avec un taux de 10 à 11 % et des pays à plus faible prévalence comme les pays scandinaves. Cette fréquence, comme celle de l’ensemble des maladies atopiques, est en augmentation constante avec un doublement en 20 ans.

La prévalence des nouveaux cas d’asthme est élevée dans l’enfance; il faut rappeler que cette pathologie est la plus fréquente des maladies chroniques de l’enfant. En France, la prévalence cumulée de l’asthme est estimée à 11,7% chez l’enfant et à 14,2% chez l’adolescent. Dans l’enfance, les garçons sont plus souvent atteints que les filles. Il existe un deuxième pic de prévalence de la maladie après la cinquantaine où les données épidémiologiques s’inversent avec une atteinte plus fréquente du sexe féminin.

La mortalité par asthme en France est stable depuis plusieurs années et chiffrée à environ 2000 décès par an. La morbidité est en augmentation régulière et une étude effectuée en 1991 évaluait le coût global de la maladie à 7 milliards de francs par an. La plus grande partie du coût de cette pathologie est liée aux hospitalisations, aux soins d’urgences et au retentissement social de la maladie.

Elle a considérablement évolué en quelques années. Dans les années 60-70, elle reposait uniquement sur des éléments cliniques et l’asthme était défini comme un syndrome caractérisé par la survenue de crises de dyspnée sifflante, volontiers nocturnes, réversibles spontanément ou sous l’effet d’une thérapeutique bronchodilatatrice.
La définition retenue en 1995 dans le document élaboré par une conférence d’experts est beaucoup plus complète et prend en compte trois types de paramètres: physiopathologiques, cliniques et fonctionnels respiratoires.
- L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T.
- Chez les individus présentant une prédisposition, cette inflammation entraîne des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux, particulièrement à l’effort, la nuit et/ou au petit matin.

Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable, réversible spontanément ou sous l’effet de la thérapeutique. Cette inflammation entraîne une majoration de l’hyperréactivité bronchique à différents stimulis.

Cette définition qui peut paraître au premier abord complexe est, en fait, particulièrement utile car elle souligne les éléments essentiels du diagnostic de la maladie asthmatique. En pratique, pour porter un diagnostic d’asthme on s’appuie sur la présence d’éléments cliniques compatibles avec la définition et sur la mesure des paramètres fonctionnels respiratoires. Le troisième élément, l’aspect physiopathologique est plus difficile à évaluer en clinique.

Les deux visages de la maladie: Asthme aigu et asthme chronique

L’asthme, chez l’enfant comme chez l’adulte, est une maladie bronchique chronique qui a la particularité de pouvoir également s’exprimer par la survenue plus ou moins brutale d’épisodes aigus de dypsnée sifflante avec production de sibilances qui correspondent aux classiques crises d’asthme.

Chez l’enfant, l’asthme débute souvent dès les premières années de vie et le début se situe avant l’âge de 5 ans dans 80% des cas.
L’enchaînement de crises d’asthme subintrantes sur une période de quelques jours définit une période d’exacerbation qui peut aboutir en cas d’insuffisance thérapeutique à un état de mal asthmatique, c’est à dire à une détresse respiratoire aiguë liée à l’intensité de l’obstruction bronchique. Il est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.
     L’asthme aigu grave correspond à deux situations cliniques de détresse respiratoire aiguë :
-     soit il s’agit d’un état de mal asthmatique qui s’est installé progressivement en quelques heures ou jours, à la faveur, le plus souvent, d’une négligence des signes de gravité par le malade
-     Soit il s’agit d’une crise d’asthme brutale et d’emblée sévère ou le bronchospasme joue un rôle majeur. Cette deuxième éventualité est plus rare, mais est le plus souvent en cause dans les décès brutaux par asthme aigu.

Le diagnostic d’asthme en situation aiguë ne pose généralement pas de problème. Les crises sont souvent annoncées par des prodromes variables d’un patient à l’autre mais constants chez le même malade : prurit nasal ou oculaire, rhinorrhée, accès de toux, agitation… Ces prodromes sont intéressants car leur survenue autorise un traitement bronchodilatateur d’emblée dans un souci de prévention de la crise. L’horaire nocturne des crises, l’aspect de bradypnée expiratoire avec sibilances sont caractéristiques. Le clinicien doit surtout s’attacher à évaluer la sévérité de la crise afin d’adapter la thérapeutique d’urgence. Les signes de gravité peuvent être identifiés dès l’inspection du malade: difficulté d’élocution, polypnée extrême ou au contraire bradypnée intense, utilisation des muscles respiratoires accessoires en particulier des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, signes d’épuisement du diaphragme avec aspiration de la paroi abdominale lors de l’inspiration, orthopnée avec sueurs. A l’examen la tachycardie, l’existence d’un silence auscultatoire à l’auscultation thoracique témoignent également de la sévérité alors que la cyanose et les troubles de la conscience sont des symptômes tardifs qui annoncent l’imminence de l’arrêt respiratoire. La mesure du débit expiratoire de pointe par le débimètre de pointe est d’une aide précieuse pour quantifier la sévérité de l’obstruction bronchique. Un DEP infaisable ou inférieur à 150 l/min après prise d’un bêta2-mimétique en spray est un excellent critère de gravité.
Le seul examen complémentaire utile, lorsqu’il est réalisable, dans le cadre de l’asthme aigu grave est la gazométrie. La présence d’une hypoxie-hypocapnie est habituelle. L’existence d’une hypercapnie avec acidose respiratoire compensée ou non est un critère de gravité supplémentaire car elle est toujours associée à une obstruction bronchique extrêmement sévère.

Le diagnostic repose sur l’association d’éléments cliniques et paracliniques.

Le diagnostic peut-être plus difficile lorsque l’asthme s’exprime de façon chronique par des manifestations moins typiques: sensation d’oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, épisodes de gêne nocturne entraînant le réveil, dyspnée ou toux déclenchée par l’effort accompagnée ou non de sibilances.
     La recherche systématique de certains critères doit permettre d’étayer le diagnostic:
     - Antécédents familiaux d’asthme,
     - Caractère fréquemment nocturne des symptômes,
     - Déclenchement des symptômes par certaines circonstances comme l’effort, le rire, l’exposition à des irritants ou à des substances potentiellement allergénique ou en atmosphère polluée, les infections virales de la sphère ORL.L’examen de l’appareil respiratoire apporte généralement peu de renseignements dans ce cas, car les classiques râles sibilants sont souvent absents entre les crises. Toutefois, la mise en évidence d’une rhinite chronique associée ou d’une polypose naso-sinusienne renforce la présomption diagnostique.
La mesure du débit expiratoire de pointe à l’aide d’un débimètre de pointe peut permettre d’évaluer rapidement l’existence d’une obstruction bronchique en comparant le chiffre obtenu par le patient aux valeurs théoriques. L’amélioration de cette valeur après prise d’un ß2-mimétique témoigne du caractère réversible de l’obstruction et est un élément supplémentaire en faveur de l’asthme. La mesure du DEP peut aussi être réalisée en ambulatoire par le patient. L’une des caractéristiques de l’asthme non traité ou déstabilisé est l’existence d’une grande variabilité du calibre bronchique qui se traduit généralement par une différence de plus de 20 % entre les valeurs matinales et les valeurs mesurées le soir. Cependant, cet examen simple ne peut se substituer à la réalisation d’une exploration fonctionnelle respiratoire complète qui reste indispensable lors du diagnostic initial de l’asthme et dans le suivi régulier de la maladie.

L’exploration fonctionnelle respiratoire va permettre de rechercher la caractéristique fonctionnelle de la maladie, c’est-à-dire l’existence d’une obstruction bronchique réversible. En effet, l’anamnèse et l’examen clinique sont insuffisants pour caractériser l’état ventilatoire du malade étant donné le défaut fréquent de perception de l’obstruction bronchique par le patient et l’existence d’anomalies ventilatoires plus ou moins prononcées chez nombre de sujets asymptomatiques.
La spirométrie permet de mesurer le VEMS et le rapport de Tiffeneau dont l’abaissement traduit l’existence d’une obstruction bronchique. Cependant, à côté de la spirométrie traditionnelle, la technique la plus utilisée de mesure des flux aériens est la courbe débit-volume (Figure 2) qui permet d’exprimer les débits expiratoires instantanés en fonction des volumes pulmonaires (courbe 1). La courbe expiratoire normale décrit un pic expiratoire maximum suivi d’une diminution régulière du débit qui s’annule lorsque le patient a expiré l’ensemble de sa capacité vitale.
Chez le patient asthmatique, la courbe débit-volume se caractérise par un aspect concave avec une diminution de l’ensemble des débits qui peut-être chiffré par rapport aux valeurs théoriques (courbe 2). La prise d’un bronchodilatateur de type ß2-mimétique restaure complètement ou partiellement l’obstruction bronchique témoignant du caractère réversible de celle-ci. On considère que l’amélioration est significative lorsque l’obstruction bronchique est améliorée de plus de 15 %.

Lorsque l’exploration fonctionnelle respiratoire est normale mais que la présomption clinique d’asthme reste forte, il peut-être utile de réaliser des tests de provocation dans le but de mettre en évidence l’existence d’une hyperréactivité bronchique. On administre alors des substances bronchoconstrictrices par voie inhalée. Chez l’asthmatique, ces substances vont déclencher une obstruction bronchique à de faibles concentrations qui sont sans effet chez le sujet normal. Une chute de plus de 15 % des débits à ces faibles concentrations témoigne d’une hyperréactivité bronchique et est un élément supplémentaire en faveur du diagnostic.
L’exploration fonctionnelle respiratoire est donc un examen clé dans le diagnostic et l’appréciation de la sévérité d’un asthme puisqu’elle permet d’évaluer objectivement le degré d’obstruction bronchique. Elle devra être répétée régulièrement dans le suivi de la maladie, l’un des objectifs principaux du traitement étant de normaliser les débits bronchiques ou tout au moins de les maintenir à un niveau optimal.
Il existe des particularités de l’exploration fonctionnelle respiratoire chez l’enfant. La coopération et la coordination requises pour l’execution des manœuvres expiratoires forcées font généralement défaut chez l’enfant de 3 à 6 ans. A ces âges sont réalisées principalement des mesures passives en ventilation de repos. Chez l’enfant d’âge scolaire, la fiabilité des résultats dépend en grande partie de la qualification de l’opérateur qui guide l’enfant pendant l’examen. Un entraînement est souvent nécessaire pour obtenir des volumes et débits expiratoires maximaux fiables. L’appareillage doit avoir des caractéristiques techniques adaptées au jeune enfant et fournir un tracé de la mesure pour détecter les fausses manœuvres et les artéfacts. Les paramètres fonctionnels varient en fonction de l’ethnie, du sexe et de la croissance conduisant à sélectionner des valeurs de références issues d’une population d’enfants normaux ayant des caractéristiques démographiques comparables à celle des patients examinés.

Figure 2 : Courbe debit-volume, en gras (courbe 1) aspect normal, en pointillé (courbe 2) obstruction bronchique.

La radiographie thoracique est indispensable lors de la première consultation d’un asthmatique adulte et enfant. Elle est essentielle pour le diagnostic différentiel. La tomodensitométrie thoracique n’est, le plus souvent pas nécessaire.

D’autres investigations peuvent s’avérer nécessaires chez l’enfant principalement dans l’objectif d’éliminer les diagnostics différentiels de l’asthme: recherche de RGO, test de la sueur, exploration de l’immunité, TDM thorax, polysomnographie et évaluation psychologique.

Les principaux diagnostics différentiels de l’asthme chez l’enfant et l’adulte sont présentés dans le tableau I.

Tableau I : Diagnostics différentiels de l’asthme chez l’enfant et l’adulte

L’asthme est une maladie d’origine génétique, mais son expression clinique est modulée par différents facteurs souvent environnementaux.

Ils sont surtout impliqués dans l’asthme de l’enfant et de l’adulte jeune, moins fréquemment en cas d’asthme d’apparition tardive. En effet, une participation allergique est relevée chez 80% des enfants asthmatiques. Les allergènes les plus souvent incriminés sont les pneumallergènes, des allergènes alimentaires sont parfois en cause notamment chez le petit enfant. Il ne faut pas négliger, chez l’adulte, le rôle potentiel des allergènes professionnels. L’enquête allergologique repose sur l’interrogatoire et sur la réalisation d’examens complémentaires au premier rang desquels viennent les tests cutanés d’hypersensibilité immédiate. L’ensemble de la démarche diagnostique allergologique est détaillé dans le module 8.

Rhinite et rhinosinusites chroniques sont fréquentes chez l’asthmatique. En faire le diagnostic est important car leur prise en charge est susceptible d’améliorer le contrôle de la maladie asthmatique. La présence d’une polypose naso-sinusienne doit faire systématiquement rechercher une intolérance à l’aspirine associée. Ce syndrome constitue la triade de Widal. Les malades présentant cette triade ont souvent un asthme instable difficile à équilibrer. La prise d’aspirine ou d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens peut déclencher, chez eux des crises très sévères. Elle doit donc être soigneusement évitée.

L’exposition au tabagisme passif ou actif ou à d’autres irritants ainsi qu’à la pollution atmosphérique ou domestique contribue à augmenter la sévérité de l’asthme et le niveau thérapeutique nécessaire pour contrôler la maladie.

Les bétabloquants quelle que soit leur voie d’administration majorent l’hyperréactivité bronchique des asthmatiques en bloquant le système adrénergique bronchodilatateur. Ils peuvent déclencher des crises graves et sont donc formellement contre-indiqués.
     L’aspirine et les AINS en général peuvent déclencher des bronchospasmes sévères chez certains asthmatiques. Il faut donc toujours s’enquérir d’éventuels antécédents avant de les prescrire chez l’asthmatique. Cette intolérance est plus fréquente dans le groupe des asthmatiques qui présentent un polypose naso-sinusienne.

Les infections surtout virales de la sphère ORL sont une des causes majeures de déstabilisation d’un asthme et d’exacerbation. Leur prévention est difficile sauf pour l’infection grippale qui peut être prévenue par la vaccination. Il est logique de la proposer aux asthmatiques graves ou porteurs d’un trouble ventilatoire obstructif permanent. Elle doit être effectuée en dehors d’une période d’exacerbation. Le rôle des infections virales ou à germes intracellulaires dans l’apparition d’un asthme chez le petit enfant ou l’adulte jeune a été évoqué, mais n’est pas complètement confirmé.

L’influence de facteurs hormonaux sur la maladie asthmatique est évidente, mais les mécanismes précis de ces interactions sont mal connus et il est donc difficile d’en tirer des conséquences thérapeutiques. C’est ainsi qu’il existe souvent une amélioration de l’asthme de l’enfant lors de la puberté. Chez la femme, il peut exister des aggravations menstruelles de l’asthme. Enfin l’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme au moment de la ménopause.

Comme au cours de toutes les maladies chroniques, il existe souvent des perturbations psychologiques chez les asthmatiques, surtout lorsque la maladie retentit fortement sur la qualité de vie. Ces perturbations ne sont pas plus fréquentes qu’au cours des autres maladies chroniques. Il est habituel de considérer que les facteurs psychologiques ne jouent pas de rôle dans le déclenchement de la maladie, mais peuvent moduler la fréquence et la sévérité des crises.

Chez l’enfant pour lequel la réponse clinique au traitement approprié de l’asthme est insuffisante, il faut évoquer un RGO comme étiologie possible.

Cette évaluation est indispensable pour le choix du traitement de fond. Elle doit être faite dès le diagnostic confirmé. Elle repose d’une part sur la clinique et sur l’exploration fonctionnelle respiratoire. Cette évaluation permet de distinguer l’asthme intermittent de l’asthme persistant . Ce dernier comporte trois niveaux de sévérité, léger, modéré et sévère. Les différents éléments cliniques et fonctionnels permettant ce classement sont présentés dans le tableau IV.
Par ailleurs cette évaluation doit aussi s’attacher à identifier les patients à risque d’asthme aigu grave qui devront bénéficier de mesures d’éducation spécifiques.
Les facteurs habituellement retenus comme permettant de les identifier sont :
- Äge : avant 4 ans et adolescence
-Antécédents d’hospitalisation surtout en réanimation ou en soins intensifs
- Hospitalisation ou consultation en urgence pour asthme dans le mois précédent
- Existence d’un trouble ventilatoire inter-critique avec VEMS ou DEP inférieur à 60% de la théorique
- Intolérance aux AINS
- Nécessité d’une corticothérapie par voie générale pour contrôler l’asthme
- Sevrage récent d’une corticothérapie inhalée ou générale
- Non compliance ou corticophobie
- Incompréhension ou mauvaise utilisation du traitement
- Troubles psychologiques majeurs
- Environnement défavorable d’accés aux soins

ASTHME: MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE BRONCHIQUE

Les crises d’asthme ne représentent que la partie visible de l’iceberg. L’asthme est en effet caractérisé par la présence, y compris entre les crises, d’une inflammation persistante des voies aériennes. Cette inflammation est liée à un afflux au niveau de la lumière bronchique de différentes cellules et à des phénomènes oedémateux bronchiques secondaires à une hyperméabilité des vaisseaux de la paroi des voies aériennes. Elle s’associe à un spasme plus ou moins permanent du muscle lisse bronchique qui s’intensifie lors des crises.
     Cette inflammation chronique est responsable d’une aggravation de l’hyperréactivité bronchique naturelle de l’asthmatique et le plus souvent d’une obstruction bronchique persistante en inter-critique.
En pratique, l’hyperréactivité bronchique va se traduire par une instabilité du calibre bronchique en réponse à des agressions parfois minimes. Ces variations peuvent être symptomatiques, mais elles sont aussi, assez souvent, infra-cliniques et peuvent alors être révélées par la surveillance monitorisée du débit de pointe par le débimètre de pointe. L’obstruction bronchique intercritique lorsqu’elle existe sera aisément dépistée et évaluée par la spirométrie et/ou la mesure des boucles débit-volumes. Cette évaluation fonctionnelle conditionne les choix thérapeutiques au même titre que la symptomatologie clinique.

Le but de la prise en charge thérapeutique de l’asthme est triple :
- faire disparaître les crises et réduire au minimum la symptomatologie clinique avec un traitement efficace et toléré
- permettre au patient d’avoir une vie normale
- normaliser la fonction ventilatoire en agissant en profondeur sur l’inflammation bronchique.
La réalisation de ce triple objectif vise à améliorer la qualité de vie du patient et doit donc également tenir compte du rapport bénéfice/risque et des contraintes de prise des différentes thérapeutiques.

Des conseils d’éviction concernant les différents agents potentiellement responsables d’une majoration de l’inflammation bronchique seront donnés au malade. Les foyers infectieux dentaires, ORL ou bronchiques devront être traités ainsi qu’un éventuel reflux gastro-oesophagien. Seront également proscrits, les médicaments susceptibles de provoquer un bronchospasme comme les béta-bloquants sous toutes leurs formes et l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les sujets ayant des antécédents d’intolérance à ces produits.
Lorsqu’une sensibilisation à un ou plusieurs pneumallergènes a pu être identifiée des mesures spécifiques d’éviction doivent être proposées. Dans ce cadre l’intérêt d’une désensibilisation spécifique pourra être discutée, dans un deuxième temps, après stabilisation de l’asthme. Les indications de ce type de traitement au cours de la maladie asthmatique sont actuellement bien codifiées: hypersensibilité confirmée à des pneumallergènes définis, éviction insuffisante ou impossible, sujet jeune, asthme léger ou modéré stabilisé avec fonction ventilatoire peu perturbée.

Ils peuvent être séparés en deux catégories :
     - les bronchodilatateurs
     - les anti-inflammatoires bronchiques

Les bêta-mimétiques sont les bronchodilatateurs les plus efficaces. Ils entraînent une bronchodilatation en relachant le muscle lisse bronchique par action sur les récepteurs bêta des voies aériennes. Les récepteurs bronchiques étant exclusivement des bêta2-récepteurs, seuls les dérivés bêta2 sélectifs ont une indication dans l’asthme. Il faut distinguer les béta-mimétiques à courte durée d’action, actuellement surtout utilisés à la demande dans le traitement des symptômes, des béta-mimétiques à longue durée d’action habituellement prescrits au long cours en traitement de fond en association avec un anti-inflammatoire bronchique.
Les bêta2-mimétiques à courte durée d’action (Tableau IIA) administrés par voie inhalée, agissent rapidement en quelques minutes mais leur durée d’action, en moyenne de 4 à 6 heures, nécessite des administrations répétées au cours de la journée. Dans ce domaine comme dans celui des effets secondaires, il y a peu de différences entre lesdivers bêta2-mimétiques actuellement commercialisés : fénotérol, salbutamol, terbutaline, pirbutérol.

Plusieurs dispositifs d’inhalation sont disponibles en fonction de la molécule utilisée : aérosol-doseur, système d’inhalation de poudre sèche, système auto-déclenchant, préparation pour nébulisation. Certains bêta2-mimétiques à courte durée d’action comme le salbutamol et la terbutaline existent également en préparation orale. Cette forme doit être réservée aux patients réellement incapables d’utiliser leur spray car l’efficacité de la voie orale n’est pas supérieure à la voie inhalée et elle s’accompagne d’une augmentation des effets secondaires.
Les formes injectables sont utiles, en urgence, dans le traitement des crises.
     Récemment ont été commercialisés des bêta2-mimétiques inhalés à longue durée d’action (Tableau IIB). Ces deux molécules le salmétérol et le formotérol se caractérisent par une bronchodilatation prolongée se poursuivant au moins jusqu’à la douzième heure et autorisant donc un traitement bi-quotidien. Ils sont commercialisés sous forme d’aérosol doseur ou de poudre sèche pour le salmétérol et sous forme de poudre sèche avec dispositif d’inhalation spécifique pour le formotérol.

     Il existe également un béta2-mimétique longue durée d’action actif par voie orale en monoprise quotidienne, lebambutérol et une forme orale à libération prolongée de terbutaline.
     Les effets secondaires des bêta2-mimétiques sont le plus souvent mineurs avec les formes inhalées. Ils sont liés à la stimulation des récepteurs bêta: tremblements, tachycardie, palpitations sont les plus fréquents. Ils sont surtout observés en début de traitement mais s’estompent généralement lors d’une utilisation régulière.

La théophylline est le médicament anti-asthmatique le plus ancien, utilisée depuis plus de 50 ans dans le traitement de l’asthme. Elle exerce une action relaxante sur le muscle lisse par un mécanisme encore incomplètement élucidé. Son activité bronchodilatatrice est moins rapide et moins puissante que celle des bêta2-mimétiques. Elle est inactive par voie inhalée et doit donc être administrée par voie orale ou injectable. De nombreuses spécialités sont commercialisées sous forme retard à libération prolongée. Elles permettent d’obtenir une bronchodilatation persistante sur l’ensemble du nycthémère avec deux prises quotidiennes. La posologie habituelle quotidienne, chez l’adulte, est de 10 mg/kg en deux prises. Il est possible d’effectuer un dosage sérique, la théophyllinémie efficace se situant au dessus de 10 mg/l et la zone de toxicité au dessus de 20 mg/l.
Le problème majeur rencontré avec la théophylline est celui de la fréquence des effets secondaires avec au premier plan des troubles digestifs. Par ailleurs, de nombreuses conditions physiopathologiques et prescriptions médicamenteuses peuvent interférer avec la théophylline et en modifier les taux sériques dans un sens ou dans l’autre. Enfin, le risque de surdosage par auto-médication intempestive, au cours d’une crise, chez un patient traité par théophylline retard n’est pas nul, l’exposant alors à des complications graves.
Toutes ces raisons tendent, actuellement, à positionner la théophylline en deuxième ligne comme thérapeutique bronchodilatatrice d’appoint.

Les anticholinergiques entraînent une bronchodilatation en diminuant le tonus bronchoconstricteur cholinergique. Leur mode d’action est donc complémentaire de celui des bêta2-mimétiques. La bronchodilatation obtenue est moins rapide et moins importante qu’avec les bêta2-mimétiques, mais sa durée est plus prolongée. Ils sont disponibles sous forme de spray ou de préparation pour nébulisation.Il faut signaler la commercialisation de deux produits associant un bêta2-mimétique et un anticholinergique. Ils sont disponibles sous forme d’aérosol doseur et de système d’inhalation de poudre sèche pour le Bronchodual*.

Leur effet anti-inflammatoire est bien connu. Leur utilisation au long cours se heurte toutefois au problème de leurs effets secondaires. A ce titre, le développement de corticoïdes inhalés (Tableau III) fortement dosés représente le progrès le plus important dans le traitement de fond de l’asthme au cours de ces quinze dernières années.
Actuellement, sont disponibles en France le dipropionate de béclométhasone , le flunisolide, le budésonide et la fluticasone. Ces médicaments sont présentés sous forme d’aérosols doseurs. Certains existent aussi sous forme de poudre sèche. Il existe également, pour la béclométhasone, un dispositif auto-déclenché et un système d’aérosol doseur intégrant une mini chambre d’inhalation. Pour le budésonide et la fluticasone il existe desprésentation en association avec un béta 2 longue action : formotérol-budésonide et salmétérol-fluticasone. Ces formes combinées ont pour objectif de simplifier la prise du traitement de fond.

     Les effets secondaires systémiques sont exceptionnels, jusqu’à 1500 ug/j chez l’adulte et chez l’enfant jusqu’à des posologies de 400 à 600 ug/j. Des effets secondaires locaux à type de mycose bucco-pharyngée ou de dysphonie sont par contre relativement fréquents. L’incidence des candidoses buccale est souvent liée à une mauvaise utilisation du système d’inhalation. Elle peut être réduite par le couplage d’une chambre d’inhalation avec l’aérosol doseur et par le rinçage de bouche après la prise du produit. La dysphonie qui est liée directement à l’action de la molécule de corticoïde sur les cordes vocales est plus difficile à éviter. Elle serait moins fréquente avec les systèmes d’inhalation de poudre sèche.

Particularités chez l’enfant. L’efficacité remarquable des corticoïdes inhalés font qu’ils sont prescrits précocement chez le très jeune enfant et sur des longues périodes. Dans l’ensemble, si des effets biologiques indiscutables ont été décrits, leurs répercussions cliniques restent modestes lorsqu‘elles existent. Aux posologies usuelles, les corticoïdes par inhalation ne semblent pas compromettre la croissance staturale à long terme. Cependant, le ralentissement observé dans certaines études à moyen terme incite à la vigilance, d’autant plus qu’il existe des susceptibilités individuelles. En pratique, il est de règle de surveiller la courbe de taille des enfants asthmatiques sous corticoïdes inhalés et d’ajuster la posologie à la gravité de l’asthme.
     Les corticoïdes systémiques peuvent être administrés par voie orale, intra-musculaire et intra-veineuse. La prednisone, la prednisolone et la méthyl-prednisolone sont les corticoïdes les plus utilisés per os. La corticothérapie peut être prescrite, sans inconvénient, en cure courte, au cours d’un épisode de décompensation de la maladie asthmatique. Dans le traitement de fond, elle doit être réservée aux asthmes particulièrement sévères avec trouble ventilatoire obstructif important, ainsi qu’aux patients non stabilisés par la corticothérapie inhalée à forte dose. La dose minimum efficace doit alors être recherchée. L’administration quotidienne en une prise unique matinale est préférable à la corticothérapie alternée parfois proposée dans le traitement d’autres maladies inflammatoires chroniques. La corticothérapie par voie générale est exceptionnellement nécessaire chez l’enfant pour contrôler l’asthme.
     Dans ces cas difficiles, la corticothérapie per os quotidienne doit être préférée à l’injection régulière intramusculaire d’un corticoïde retard car le métabolisme de ces produits est mal connu et le risque d’effets secondaires élevé.

Le cromoglycate de sodium et le nédocromil exercent une action stabilisante sur les cellules impliquées dans l’inflammation bronchique. Il s’agit d’une action purement locale qui ne s’accompagne pas de passage systémique. Ils ne peuvent donc être administrés que par voie inhalée. Les effets secondaires sont exceptionnels et toujours bénins, même lors d’utilisation très prolongée. Le cromoglycate de sodium est d’autant plus efficace que l’inflammation bronchique est récente et favorisée par une cause allergique. Le nédocromil aurait une action anti-inflammatoire plus large équivalente à des doses quotidiennes de l’ordre de 400 microgrammes de dipropionate de béclométhasone.

Cette molécule dérivée d’un anti-histaminique a des propriétés anti-asthmatiques liées à un effet anti-inflammatoire bronchique modeste et encore incomplètement élucidé. Du fait de son administration par voie orale en prise unique, il est surtout utilisé chez l’enfant. Les principaux effets secondaires sont la somnolence et la prise pondérale.

Le développement de cette classe thérapeutique est récent. Il repose sur la mise en évidence du rôle des leucotriènes dans l’inflammation bronchique. Ces médiateurs libérés dans les voies aériennes par différentes cellules ont une action inflammatoire et bronchoconstrictrice puissante. En thérapeutique se sont surtout des antagonistes des récepteurs qui ont été développés dans le traitement de l’asthme. Ils sont actifs par voie inhalée ou par voie orale. Leur activité anti-inflammatoire est inférieure à celle des corticoïdes inhalés. En France, pour l’instant, une seule molécule est commercialisée : le montélukast. Les indications retenus par l’AMM sont le traitement de l’asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé par les corticoïdes inhalés, en complément de ceux-ci et le traitement préventif de l’asthme d’effort. La posologie est de 10mg/j chez l’adulte en monoprise et de 5mg/j chez l’enfant. Les effets secondaires sont rares et bénins.

La cyclosporine et le méthotrexate ainsi que d’autres immunosuppresseurs ont été utilisés chez des asthmatiques graves cortico-dépendants par voie orale pour essayer de diminuer les doses reçues de corticoides par voie générale. Les conclusions de ces essais sont souvent divergentes. Les effets secondaires potentiels de ces médicaments sont importants. Dans l’état actuel, il n’est pas possible d’envisager de les utiliser hors d’essais cliniques contrôlés.

Ces produits sont efficaces sur les symptômes de rhinite fréquemment associés à l’asthme. Néanmoins, il n’y a pas actuellement d’étude démontrant formellement leur efficacité dans le traitement de l’asthme.

Pour ces deux techniques, il n’existe pas d’essai contrôlé méthodologiquement satisfaisant permettant de valider leur efficacité dans le cadre de la maladie asthmatique.

L’aérosol doseur exige une parfaite coordination main-poumons qui ne peut être espérée que chez le grand enfant ou l’adolescent. Il faut donc le coupler à une chambre d’inhalation adaptée à l’âge de l’enfant : chambre avec masque type Babyhaler ou Nesspacer jusque 3 ans, puis Volumatic ou Nebuhaler, dès l’âge de 4-6 ans. C’est un système peu encombrant, peu bruyant et d’un moindre coût que la nébulisation. L’inhalateur de poudre sèche demande un flux inspiratoire suffisant obtenu à partir de l’âge de 5-6 ans. Tous ces appareils sont maintenant remboursés.
Choix de l’inhalateur :

(crise d’asthme et asthme aigu grave)

     La crise d’asthme est une urgence médicale fréquente dont la gravité doit être évaluée objectivement et rapidement par le médecin à partir de critères simples avant de démarrer le traitement.
     Sa prise en charge peut être schématisée en 3 étapes : évaluation, traitement, réévaluation.
Evaluation : 3 éléments doivent être considérés
     - Le terrain. Bien que tous les asthmatiques puissent présenter une crise sévère dans des circonstances particulières, le risque de crise grave est particulièrement élevé chez certains d’entre eux. Ce groupe de malades peut-être identifié sur des éléments de l’interrogatoire :antécédent d’hospitalisation dans l’année précédente, d’hospitalisation en réanimation, d’intubation pour état de mal, sevrage récent de la corticothérapie, intolérance médicamenteuse notamment à l’aspirine.
     - Les circonstances de la crise. L’exposition massive à un allergène, la prise d’un médicament contre-indiqué, la négligence depuis quelques jours d’une dégradation de l’état respiratoire nécessitant une surconsommation de bêta2-mimétiques peuvent contribuer à la sévérité de la crise.
     - La présentation clinique. La dyspnée est un signe subjectif mais l’intensité de l’obstruction bronchique peut être appréciée par l’examen clinique : des signes de gravité de la crise sont objectivables dés l’inspection : difficulté d’élocution, bradypnée ou polypnée extrême ; utilisation des muscles respiratoires accessoires en particulier des muscles sterno-cléido-mastoïdiens signes d’épuisement du diaphragme avec aspiration de la paroi abdominale lors de l’inspiration. A l’examen, la achycardie, l’existence d’un silence auscultatoire à l’auscultation, de signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë avec hépatalgie et turgescence jugulaire témoignent également de la sévérité. La mesure du pouls paradoxal caractérisant l’existence d’une obstruction bronchique sévère est la plupart du temps irréalisable en situation aiguë. Enfin, la cyanose et les troubles de la conscience sont des symptômes tardifs qui annoncent l’imminence de l’arrêt respiratoire.
La mesure du débit expiratoire de pointe par le débimètre de pointe est d’une aide précieuse pour quantifier l’obstruction bronchique. Un DEP infaisable ou inférieur à 150 l/min après prise d’un bêta2-mimétique en spray est un excellent critère de gravité.Traitement : en urgence, le traitement repose sur les bêta2-mimétiques et les corticoïdes.
     - Les bêta2-mimétiques à courte durée d’action : leur action bronchodilatatrice puissante et précoce, leur grande marge thérapeutique en font le traitement de choix de la crise. Les formes inhalée à courte durée d’action doivent être utilisées en première ligne. Les béta2-mimétiques à longue durée d’action n’ont par contre pas de place dans la crise. La meilleure technique consiste à les administrer au moyen d’une chambre d’inhalation à raison de 2 bouffées, renouvelées toutes les 5 minutes en cas d’inefficacité. Une autre possibilité, malheureusement rarement réalisable au domicile, est la nébulisation au masque de salbutamol ou de terbutaline en solution pour aérosols. La nébulisation doit durer 20 minutes et peut être répétée de toutes les 30 minutes à toutes les 6 heures en fonction de l’évolution. En cas d’inefficacité du traitement inhalé, le médicament doit être administré par voie injectable.
     - Les corticoïdes agissent sur l’inflammation bronchique. Leur délai d’action est de 4 à 6 heures dès que la réponse aux bêta2-mimétiques est insuffisante ou non maintenue dans le temps. Cependant leur prescription est systématique. Ils permettent d’éviter une rechute précoce de l’obstruction bronchique. Dans les crises sévères, on utilise habituellement la méthyl-prednisolone en IV à la dose de 1 mg/kg. Dans les crises peu graves ou modérées, traitées à domicile, l’administration per os est suffisante
     .- Les autres thérapeutiques de l’urgence :
          * l’oxygénothérapie: en pratique, elle est rarement réalisable au domicile mais peut être utilisée sans danger, même en l’absence de gazométrie. L’asthmatique n’est, en effet, pas un insuffisant respiratoire chronique.
          * les autres bronchodilatateurs :
          La théophylline a peu de place dans le traitement de première intention du fait d’une action bronchodilatatrice plus lente que celle des bêta2 et de sa marge thérapeutique étroite. L’injection IV est à proscrire, elle ne doit être administrée qu’en perfusion d’une vingtaine de minutes. Elle reste un traitement de deuxième ligne en unité de soins intensifs. Il en est de même de l’adrénaline.
          Les anti-cholinergiques sont utilisés, dans la prise en charge des crises graves, en association avec les bêta2-mimétiques en nébulisation. Ils permettent d’augmenter l’importance et la durée de la bronchodilatation.
          * les antibiotiques ne doivent pas être prescrits de manière systématique mais uniquement en cas de contexte infectieux.
          * les sédatifs et les alcalinisants ne peuvent être utilisés en l’absence de données gazométriques.

Réévaluation : les formes très sévères d’emblée nécessitent une hospitalisation rapide. Dans les autres cas, l’efficacité du traitement de première ligne doit être rapidement réévaluée avant de décider du maintien à domicile du malade. L’amélioration sera appréciée sur les mêmes paramètres que lors de l’examen initial. Le contrôle du DEP est particulièrement important pour s’assurer de la levée au moins partielle de l’obstruction bronchique.
     Si une hospitalisation est nécessaire, elle doit toujours se faire par un moyen médicalisé afin qu’il n’y ait pas de rupture dans la chaîne des soins. Toute crise traitée au domicile doit être suivie d’une corticothérapie par voie orale de 8 à 10 jours afin d’éviter une rechute précoce. La surveillance régulière du DEP permet alors de vérifier le retour aux valeurs optimales antérieures. A distance, il sera nécessaire de refaire le point de la maladie et éventuellement de reconsidérer le traitement de fond.

     a) Apprécier la gravité en fonction des paramètres cliniques (fréquence et gravité des crises) et des données de l’exploration fonctionnelle respiratoire. Les recommandations internationales ont permis d’établir une échelle de gravité (Tableau IV en“Approfondissement“) permettant de regrouper les données cliniques et fonctionnelles respiratoires utiles à l’évaluation de la sévérité de la maladie.
     b) Supprimer les facteurs d’aggravation
     c) Privilégier pour le traitement de fond les formes inhalées dans le but de limiter les effets secondaires. Ceci sous-entend une éducation du malade comportant notamment une information vis à vis des différents médicaments utilisés et un apprentissage aux techniques d’inhalation. Celui-ci devra être régulièrement vérifié lors de chaque consultation.
     d) Réévaluer régulièrement l’efficacité clinique et l’évolution spirométrique. En cas d’échec, avant de mettre en route une corticothérapie générale prolongée, vérifier l’observance et la prise correcte des thérapeutiques inhalées.

Les recommandations internationales de 1992 proposent des schémas thérapeutiques adaptés à chaque stade de sévérité (Tableau IV).
     Seuls les patients présentant un asthme intermittent ne nécessitent pas de traitement de fond et peuvent bénéficier de la prise épisodique d’un bêta2-mimétique inhalé lors de la survenue des symptômes. Dans tous les autres cas, l’indication d’un traitement de fond existe. La base de ce traitement de fond est l’utilisation régulière au minimum bi-quotidienne d’un anti-inflammatoire bronchique. Le choix de l’anti-inflammatoire et de sa posologie seront dictés par la gravité des signes cliniques mais l’utilisation des cromones est habituellement limitée à l’asthme persistant léger.
L’adjonction d’un bronchodilatateur au traitement de fond anti-inflammatoire doit être systématique dés le stade d’asthme persistant modéré. On privilégiera l’utilisation des bêta2-mimétiques à longue durée d’action par voie inhalée compte tenu de leur peu d’effets secondaires et de leur grande efficacité. Dans ce cadre l’utilisation des combinaisons type Sérétide * ou Symbicort* ont donc un intérêt en permettant de simplifier le traitement.
Chez les patients incapables d’utiliser les sprays, la prescription d’un bêta2-mimétique à longue durée d’action par voie orale voire d’une théophylline LA reste possible.
     Enfin, la corticothérapie par voie générale dans le traitement de fond ne doit être utilisée qu’en dernière extrémité une fois épuisées les autres solutions. La dose minimale efficace sera alors recherchée.
     Dans tous les cas, il est conseillé de réserver la prise d’un bêta2-mimétique inhalé courte durée d’action au traitement à la demande des symptômes. La consommation hebdomadaire ou quotidienne de bêta2-mimétiques à courte durée d’action permet, en effet, de mesurer l’efficacité du traitement de fond.
Lorsque le traitement est efficace et le patient stabilisé, la consommation est minimale. L’augmentation de la consommation de ce type de produit témoigne d’une déstabilisation de la maladie et doit conduire à renforcer le traitement de fond. Cette notion doit être apprise à l’asthmatique. Elle constitue l’un des premiers volets essentiels de l’éducation du patient.Lorsque le traitement de fond est efficace, il est logique, après une période d’équilibration de 2 à 3 mois d’essayer de simplifier les prises médicamenteuses et de diminuer les posologies du traitement anti-inflammatoire. Ceci doit toujours être fait progressivement et sous contrôle des données cliniques mais aussi fonctionnelles respiratoires.

Avec les thérapeutiques actuellement disponibles, il est possible d’obtenir, dans la grande majorité des cas, un contrôle de la maladie asthmatique permettant au patient de mener une vie normale. Néanmoins cette prescription médicamenteuse doit s’inscrire dans une prise en charge globale comportant notamment une éducation du patient à la connaissance de sa maladie, des facteurs pouvant l’aggraver et des principaux médicaments utilisés.