INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES DU NOURRISSON, DE L’ENFANT et DE L’ADULTE

Il convient de distinguer les bronchites (et les bronchiolites), les pneumonies (bactériennes, virales, et plus rarement parasitaires ou fongiques), et les suppurations pleuro-pulmonaires ; d’un point de vue pragmatique, il est plus habituel de distinguer parmi les pneumonies, les pneumonies communautaires, nosocomiales et de l’immunodéprimé.

1. BRONCHITES

Les bronchites sont d’origine virale ou viro-bactérienne, et bénignes. Elles ont un potentiel de gravité : aux âges extrêmes de la vie ; par une diffusion éventuelle des lésions aux bronchioles ; par leur survenue chez l’insuffisant respiratoire ou cardiaque ; par les séquelles (rares) qu’elles peuvent entraîner (bronchectasies, bronchiolite oblitérante).


1.1 - BASES

La bronchite aiguë est l’un des dix diagnostics les plus fréquents en médecine générale. Elle est la conséquence d’une inflammation aiguë (souvent descendante, rhino-pharyngo-laryngo-trachéo-bronchique), en général par des virus pneumotropes qui détruisent les cellules ciliées de l’épithélium bronchique et provoquent une hypersécrétion de la muqueuse. L’inhibition des processus de défense anti-inflammatoire par les virus peut aboutir à une surinfection bactérienne, surtout sur certains terrains (patient âgé, bronchitique chronique, alcoolisme...). Les principaux germes de surinfection sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.


1.2 - ASPECTS CLINIQUES

 

1.2.1 - Bronchite aiguë virale de l’adulte sain :

Le signe d’appel principal est la toux (quinteuse, rauque, douloureuse, incessante, insomniante). Elle est souvent précédée d’une atteinte des voies aériennes supérieures (coryza, pharyngite avec dysphagie, laryngite). Initialement non productive (sèche), s’accompagnant d’une sensation de cuisson rétro-sternale pénible, elle devient productive en quelques jours avec une expectoration muqueuse ou muco-purulente parfois striée de sang. La fièvre atteint rarement 39 ° C. Elle s’accompagne du cortège des signes d’une infection virale (céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie, troubles digestifs). L’examen révèle des ronchi et des sibilants. Les examens complémentaires ne sont pas justifiés. L’évolution est bénigne, avec une disparition progressive de la toux dans un délai de deux semaines. Celle-ci peut persister plus longtemps (jusqu’à 3 mois), temps nécessaire à la cicatrisation complète des abrasions épithéliales post-virales.

1.2.2 - Formes cliniques

* Selon l’agent causal (tableau II)

Plus de 180 virus ont été répertoriés, pouvant être la cause d’une bronchite aiguë. Les bronchites aiguës d’emblée bactériennes sont rares. Plus souvent il s’agit d’une surinfection secondaire favorisée par une déficience transitoire post-virale des défenses locales. Devant une bronchite avec toux quinteuse réfractaire de l’adulte, la possibilité d’une coqueluche (après perte de l’immunité vaccinale au delà de 10 ans) doit être envisagée. Enfin, certaines causes toxiques peuvent favoriser l’infection ou plus rarement être la cause exclusive de la bronchite.

Virus Bactéries

Influenza A et B
Para-Infuenzae
Virus respiratoire syncytial
Rhinovirus e
Adénovirus, coxsackie virus
Coronavirus

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Moraxella catarrhalis
Bordetulla pertussis


Toxiques
 

Tabac - Pollution atmosphérique et industrielle
Fumées - Produits chimiques (amoniaque, chlore)


Tableau II - Principales causes des bronchites aiguës

 

CAUSES
CONDUITE A TENIR
Le plus souvent  

Tabagisme, pollution
Foyer infectieux VAS

Eradication
TDM des sinus
Rx panoramique dentaire
Souvent  

Bronchite chronique
Asthme
Bronchectasies

Radio thorax + EFR
EFR + tests allergologiques
TDM thorax
Examen microbiol. des crachats (Pseudomonas)
Parfois  

Pathologie loco-régionale
(tumeur, corps étranger, sténose)

Radio thorax
Fibroscopie bronchique

Pathologie de voisinage

 

Cardiopathie
reflux gastro-oesophagien

ECG, échocardio
pHmétrie ± endoscopie digestive

Pathologie générale

 

Alcoolisme
Mucoviscidose




Désintoxication
Test sudoral
Examen microbiol. des crachats (Pseudomonas)

Déficit immunitaire Dosage pondéral des immunoglobulines
Fer sérique
Dosage des fractions du complément

Tableau III - Bronchite aigüe récidivante

* Selon l’évolution

En dehors d’un terrain fragilisé, une évolution grave compliquée d’une détresse respiratoire aiguë par bronchiolite ou pneumopathie extensive est exceptionnelle. Elle peut se voir au cours d’épidémies de grippe ou d’infections à virus respiratoire syncytial.

La bronchite aiguë récidivante (tableau III) est une situation fréquente. Elle est souvent la conséquence d’un facteur environnemental (tabagisme et pollution), de foyers infectieux chroniques ORL ou stomatologiques, et de leur association. Elle peut être le révélateur d’une bronchite chronique, de dilatations des bronches méconnues, ou l’expression atypique d’un asthme. Plus rarement, elle est le signe d’appel ou la complication d’une cause mécanique ou loco-régionale (corps étranger, tumeur, sténose bronchique), d’une pathologie de voisinage (reflux gastro-oesophagien, cardiopathie) ou d’une cause générale (alcoolisme, mucoviscidose non identifiée dans l’enfance, déficit immunitaire).

* Selon le terrain

L’âge, les maladies chroniques (cardiopathie, diabète, atteinte cérébro-vasculaire, alcoolisme, cirrhose ; déficit immunitaire, métabolique ou nutritionnel) favorisent la surinfection bactérienne, le risque de pneumonie et d’insuffisance respiratoire aiguë.

La bronchite aiguë d’origine infectieuse est responsable de la majorité des exacerbations de bronchite chronique et de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Chez l’asthmatique, l’insuffisant respiratoire chronique (restrictif ou obstructif) ou en cas d’insuffisance cardiaque, la bronchite aiguë peut être à l’origine d’une décompensation.

1.2.3 – Le nourrisson et l’enfant

La bronchite aiguë virale de l’enfant n’a pas de particularité très significative par rapport à l’adulte.

2 cas particuliers propres à l’enfant sont à considérer : la bronchiolite et la coqueluche

La bronchiolite aiguë désigne un état pathologique en relation avec des lésions inflammatoires spécifiques de la bronchiole, en règle chez un enfant de moins de 2 ans. Elle survient sur un mode épidémique hivernal (de la mi-octobre à la mi-février). L’incidence est de 5 à 10 % chez l’enfant de moins de 2 ans. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est retrouvé dans 70 à 80 % des cas. La contamination se fait par voie aérienne ou manu portée. Le diagnostic est clinique chez un nourrisson devant l’association d’une détresse respiratoire obstructive inférieure et des signes infectieux. A la phase invasive de 2 à 3 jours (rhinite ou rhinopharyngite) succèdent des signes respiratoires. Ils associent une toux, un sifflement expiratoire, une dyspnée et/ou une polypnée, des signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage incercostal, balancement thoraco-abdominal) ou un simple blocage expiratoire. Les signes digestifs éventuels comportent une gêne alimentaire, des vomissements et/ou un refus alimentaire. A l’examen, le thorax est distendu, des sibilants sont parfois associés à des râles bronchiques et/ou des crépitants. La fièvre est inconstante. La gravité symptomatique respiratoire, l’existence de signes digestifs, le jeune âge (< 3 mois) un terrain déficient sous-jacent peuvent conduire à l’hospitalisation. Le diagnostic est facile mais on peut être amené à discuter : une obstruction naso-pharyngée ou intra-thoracique, une insuffisance cardiaque, une coqueluche, une infection bactérienne.

Les examens complémentaires ne sont pas indispensables dans les formes non compliquées. Chez le patient hospitalisé une radiographie du thorax va mettre en évidence un syndrome bronchiolaire (des poumons distendus hyperclairs aux bases ; un syndrome bronchique périhilaire ou à distance ; un syndrome alvéolaire avec opacités diffuses ou localisées mal systématisées). L’identification du VRS repose sur la recherche d’antigènes viraux par immunofluorescence (IF) ou ELISA dans des sécrétions rhino-pharyngées n’ayant pas attendu plus de 1-2 heures à température ambiante. L’examen cytobactériologique des crachats après aspiration pharyngée post-kinésithérapie est utile en cas de diagnostic présumé de surinfection bactérienne (par H. influenzae, S. pneumoniae principalement). L’évolution est en règle favorable en 8 à 10 jours. 2-3 % des enfants hospitalisés développent une insuffisance respiratoire sévère nécessitant une ventilation artificielle. Les récidives sont favorisées par le séjour en crèche. Dans quelques rares cas des signes respiratoires peuvent persister plusieurs mois, inaugurant parfois un asthme.

La coqueluche (on se reportera à la question 78)


1.3 - TRAITEMENT


1.3.1 - Bronchite aiguë de l’adulte sain

Une majorité d’essais contrôlés ne mettent pas en évidence de bénéfice significatif d’un antibiotique par rapport à un placebo. Le traitement est donc symptomatique : antitussifs dérivés de la codéine à la phase sèche (en l’absence d’insuffisance respiratoire), mucomodificateurs en cas d’hypersécrétion peu fluide, antiinflammatoire non stéroïden en cas de fièvre, de myalgies et d’arthralgies ; béta 2-stimulant et corticostéroïde en cas de syndrome asthmatique intriqué.

1.3.2 - Exacerbation de bronchite chronique (EABC)

Les essais contrôlés d’un antibiotique contre un placébo sont peu nombreux et démontrent une efficacité inconstante de l’antibiotique. D’après l’étude la moins controversée, l’antibiothérapie est significativement plus efficace quand sont réunis les trois signes suivants: une majoration de la dyspnée, une augmentation du volume de l’expectoration, une purulence des crachats (exacerbation de type I d’Anthonisen). La purulence des crachats d’apparition ou d’aggravation récente est le meilleur signe d’orientation bien que non spécifique d’une infection bactérienne.

La Société de pathologie infectieuse de langue française a proposé à l’issue d’une Conférence de consensus des recommandations suivantes figurant sur le tableau IV.

1.3.3 – La bronchiolite du nourrisson

Le traitement est symptomatique : position proclive dorsale, désobstruction nasale avec aspiration de sécrétions nasopharyngées, oxygénation éventuelle (par les lunettes nasales), kinésithérapie respiratoire fondamentale biquotidienne, hydratation insuffisante. Le recours à des traitements médicamenteux est plus discuté (béta 2-mimétiques controversés, corticothérapie indiquée dans les formes trainantes avec hyperréactivité bronchique, antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne).

Tableau IV - Antibiothérapie des bronchites

  Première intention Evolution

Bronchite aiguë du sujet sain Pas d’antibiotiques


 
EABC sans SVO Pas d’antibiotiques Si échec à partir de J5
amoxicilline
C1G orale
macrolide
doxycycline

EABC
SVO modéré à modérément
sévère (VEMS < 80 % et > 35 %
ou dyspnée d’effort à l’état basal)

amoxicilline
C1G orale
macrolide
doxycycline

Si ATB récente pour EABC :
amoxicilline + acide clavulanique
cefuroxime-axétil
cefpodoxime-proxétil
céfotiam-hexétil
fluoroquinolone

EABC .
SVO sévère
ou poussées d’EABC
fréquentes (> 4 / an)
amoxicilline + acide clavulan
cefuroxime-axétil
cefpodoxime-proxétil
céfotiam-hexétil
fluoroquinolone


Si échec ou si Pseudomonas spp :
autres molécules (dont ciprofloxacine)
seules ou en association


EABC : exacerbation aiguë de bronchite chronique
SVO : syndrome ventilatoire obstructif