TUBERCULOSE

La tuberculose est une maladie microbienne contagieuse due à Mycobactérium tuberculosis ou bacille de Kock. C’est un fléau de l’humanité depuis ses origines (peste blanche) en progression dans les pays en développement en raison de la poussée démographique et de l’épidémie de SIDA ; stationnaire, voire progressant dans certains pays industrialisés. La tuberculose atteint les poumons dans 70 à 80 % des cas, parfois en association avec d’autres localisations. Celles-ci peuvent évoluer isolément (tuberculose ganglionnaire, uro-génitale, ostéo-articulaire, cérébro-méningée…).

 

1. Epidémiologie

* dans le monde :
- un tiers de la population de la planète est infectée par le BK (environ 2 milliards d’individus)
- l’incidence (c’est-à-dire le nombre annuel de nouveau cas) est évaluée à 8 millions .
- la prévalence (c’est-à-dire le nombre total de patients atteints) est évaluée entre 16 et 20 millions de cas
- la mortalité est de l’ordre de 3 millions (la tuberculose est la cinquième cause de décès après les maladies cardio-vasculaires, les infections respiratoires aiguës, le cancer et les maladies diarrhéiques).
- D’après les estimations de l’OMS, le nombre de nouveaux cas atteindra 11,9 millions en 2005. A la progression attendue de la maladie s’ajoute une diffusion croissante de bacilles multirésistants aux antibiotiques.

* les pays en développement

Plus de 90 % des cas de tuberculose s’observent dans ces pays. Cette très forte prévalence dans les pays les plus pauvres s’explique par la conjonction d’un ensemble de facteurs : précarité, promiscuité, dénutrition, analphabétisme, infrastructure médicale insuffisante, épidémie d’infection par le VIH. La prévalence s’accroît en cas de guerre ou de famine. A titre comparatif, la morbidité qui est en moyenne de 23 pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés, est de 191 en Afrique et 237 en Asie du Sud-Est.

* En France
En France métropolitaine, après une courte période de stabilisation du nombre annuel des cas, la décroissance a repris depuis 1995. L’incidence est passée de 16,4 à 11,4 pour 100 000 habitants entre 1993 et 1997. Les populations les plus touchées sont les personnes âgées de plus de 75 ans, les patients infectés par le VIH et les toxicomanes .

 

2. Histoire naturelle de la maladie

Mycobacterium tuberculosis est l’agent de la tuberculose humaine. On lui décrit deux variants : Mycobacterium bovis, agent de la tuberculose des bovins susceptible d’infecter l’homme (0,5 % des cas) et Mycobacterium africanum, variant intermédiaire entre M. tuberculosis et M. bovis, rencontré en Afrique. M. tuberculosis est susceptible d’infecter tous les tissus de l’organisme, mais seule la contamination pulmonaire est significative au plan épidémiologique. La transmission se fait par voie aérienne d’un malade contagieux à un sujet sain par l’intermédiaire de fines gouttelettes porteuses de bacilles éliminées dans l’air en parlant et en toussant. On estime qu’en moyenne un malade contagieux contamine 10 individus par an.

Après inhalation, quelques bacilles parviennent aux alvéoles pulmonaires.

Durant la phase pré-immune, les bacilles sont phagocytés dans des macrophages alvéolaires où ils se multiplient. Cette micro-colonie bactérienne intra-cellulaire va aboutir à la lyse des macrophages infectés et à la libération des bacilles qui seront à leur tour phagocytés par d’autres macrophages et par des cellules de l’inflammation. Un foyer infectieux primaire est constitué.

La défense cellulaire est complétée par une défense immune, impliquant les T-lymphocytes. Cette phase immune nécessite un délai de deux à trois semaines (immunité cellulaire retardée). Elle se déroule selon les séquences suivantes : quelques bacilles isolés et des bacilles phagocytés atteignent le ganglion lymphatique drainant le site infectieux initial ; dans le ganglion, des T-lymphocytes vont inter-agir par l’intermédiaire de leurs récepteurs avec les antigènes de M. tuberculosis. Ces cellules après s’être multipliées localement vont migrer dans l’organisme et gagner le foyer infectieux primaire où elles vont déclencher une réaction inflammatoire. Celle-ci aboutit à la formation de tubercules. Le foyer infectieux primaire va régresser ou au contraire s’étendre en fonction des capacités de défense.

Dans la majorité des cas le complexe primaire constitué par le foyer initial et le ganglion satellite va demeurer inchangé durant plusieurs mois ou années, diminuer ou se calcifier.

Dans un petit nombre de cas les bacilles du complexe primaire vont se disséminer dans l’organisme par la circulation sanguine et pouvoir infecter n’importe quel tissu et organe. Cette dissémination, dite hématogène, peut se produire dans les semaines qui suivent l’infection initiale (primo-infection). Elle peut demeurer inapparente et la réponse immunitaire la contrôler. Elle peut évoluer vers un ou plusieurs foyers de tuberculose : la forme la plus redoutable à ce stade est la méningite.

A distance, voire plusieurs dizaines d’années plus tard, une maladie tuberculeuse va pouvoir se déclarer. Elle peut être la conséquence d’une nouvelle contamination ou d’une réinfection à partir des bacilles de primo-infection redevenus virulents à la faveur d’un fléchissement des défenses de l’organisme. La séquence des lésions est la même que lors de la primo-infection, mais celles-ci sont extensives. Dans le poumon, l’évolution macroscopique aboutit à la formation de nodules et d’infiltrats. Dans les formes les plus évolutives, la liquéfaction du caséum et son élimination dans les bronches entraine la formation d’une ou plusieurs cavités (ou cavernes), une contamination pulmonaire de proche en proche (associée éventuellement au développement d’une atteinte extra-pulmonaire) et une forte contagiosité.

En résumé, l’infection tuberculeuse (primo-infection) est dans 90 % des cas muette. Elle se traduit simplement par une réaction immunitaire : le virage de la réaction à la tuberculine. Elle s’accompagne de symptômes dans le reste des cas. L’infection tuberculeuse peut évoluer dans 10 % des cas environ vers la tuberculose maladie : dans 5 % pendant les cinq premières années après l’exposition ; dans les autres 5 %, il peut y avoir un intervalle de plusieurs décennies.

Le rôle fondamental des T-lymphocytes dans le contrôle de l’infection et/ou de la maladie est illustré par la sensibilité accrue à la tuberculose des sujets infectés par le VIH, le risque de maladie tuberculeuse est non plus de 10 % au cours de la vie entière, mais de 8 % par an.

 

3. Primo-infection tuberculeuse

La primo-infection tuberculeuse (tuberculose primaire ou tuberculose initiale) est la conséquence du premier contact infectant de l’homme avec leBK. Elle est caractérisée par un virage récent et spontané de la réaction cutanée à la tuberculine. Elle est le plus souvent latente, quelquefois symptomatique ou compliquée d’emblée. Dans tous les cas, elle doit être traitée.


3.1 - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE


3.1.1 - Formes latentes (90 % des cas)

virage spontané et isolé des réactions cutanées tuberculiniques (ce qui suppose la notion de réactions antérieures négatives et d’une absence de vaccination par le BCG, ou un contrôle post-vaccinal antérieur négatif).

3.1.2 - Formes patentes

Elles sont cliniques, radiologiques et/ou biologiques.

* Cliniques :
- des signes généraux : fébricule vespérale, asthénie, anorexie, amaigrissement. C’est l’éventualité la plus fréquente ;
- fièvre isolée prolongée ;
- plus rarement, érythème noueux ou kérato-conjonctivite ;

* Radiologiques. Dans sa forme la plus caractéristique la primo-infection se traduit par un complexe primaire associant un chancre (opacité en grain de mil siégeant dans une base) et une adénopathie satellite unilatérale de volume variable.

* Biologiques. Un syndrome inflammatoire peut être présent (ou absent).

3.1.3 - Formes compliquées

La primo-infection peut se révéler par des complications loco-régionales ou générales, précoces ou tardives.

3.1.3.1 - Complications précoces :

- ces complications sont l’apanage du nourrisson ou de sujets dont les défenses sont altérées. Elles sont en rapport principalement avec les adénopathies médiastinales responsables de sténose bronchique par compression extrinsèque et/ou de fistulisation.Plus rarement, on observe une complication du chancre (un foyer rond, dense, quelquefois excavé (caverne primaire).

- l’évolution peut se faire d’une tenue vers la maladie tuberculeuse, par dissémination hématogène. La complication la plus redoutable est la méningite.

3.1.3.2 - Complications tardives

elles sont rarement loco-régionales (sténose bronchique, bronchectasies, hémoptysies par hyper-vascularisation systémique de séquelles calcifiées). Il s’agit surtout d’une évolution à échéance variable (de plusieurs mois à plusieurs années), vers la maladie tuberculeuse : tuberculose pulmonaire, tuberculose uro-génitale, tuberculose osseuse, tuberculose ganglionnaire, etc...


3.2 - CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic de primo-infection tuberculeuse repose sur l’observation d’un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine.

* Les tests consistent à introduire dans le derme une petite quantité de tuberculine, qui est un produit de la produit de la lyse de bacilles tuberculeux (donc de bacilles tués non virulents). Ce test se pratiquait autrefois sous la forme de scarifications à la face externe du bras à l'aide d'un vaccinostyle (cuti réaction de Von Pirquet) ou chez le nourrisson par l'application sur la région du sternum d'un timbre (timbre tuberculinique) agissant en percutané. Ces techniques ont été abandonnées.

On peut pratiquer le test aujourd'hui à l'aide d'une bague tuberculinique (multi-test) mais le test de référence est l’intra-dermo-réaction : il consiste en l’injection intra-dermique stricte d’un volume de 0,1 ml de tuberculine purifiée à 10 unités. 48 à 72 h plus tard une réaction inflammatoire locale est observée en cas de test positif, caractérisant l'hypersensibilité à médiation cellulaire. Il s'agit d'une papule d'au moins 10 mm ( 5 mm en cas d'immunodépression). Le test peut être faussement positif en cas de lésions de grattage ou de surinfection ou plus simplement par suite d'une confusion entre une simple rougeur locale (érythème) et une papule. Il peut être faussement négatif : il y a un intervalle libre de 6 à 8 semaines entre le début de l'infection et l'acquisition de la réaction immunitaire; d'autre part, certaines maladies (dites anergisantes ) peuvent négativer transitoirement le test (grippe, rougeole, sarcoïdose) ou certains médicaments (immuno-suppresseur) et la cachexie (maigreur extrême), sans parler bien sûr d'une mauvaise technique.

* Quelle est la signification immunopathologique du test ? La phagocytose par les macrophages alvéolaires des bacilles inhalés parvenus aux alvéoles pulmonaires a déclenché une réaction inflammatoire locale et au niveau du ganglion satellite le recrutement de cellules de l'immunité (T-lymphocytes). L'immunisation par l'intermédiaire de ces cellules se développe sur une durée moyenne de 6 à 8 semaines (phase antéallergique). Elle aboutit à une sensibilisation de l'organisme aux antigènes du bacille tuberculeux. La réintroduction de ces antigènes dans le derme sous la forme de tuberculine stimule des lymphocytes mémoire. Ces cellules vont sécréter des médiateurs (cytokines) qui vont recruter et attirer au point d'introduction des antigènes des cellules de l'inflammation. Il s'ensuit 2 à 4 jours plus tard une réaction locale sous la forme d'une rougeur indurée palpable et mesurable (une papule).

* Devant une réaction cutanée à la tuberculine positive, le bilan doit comporter :
- un examen clinique : évaluation des signes fonctionnels et généraux ; signes cutanés (érythème noueux) ; signes cliniques de tuberculose extra-thoracique en évolution.
- un examen radiographique thoracique recherchant des signes de complexe primaire ;
- un bilan biologique : signes de l'inflammation ; ponction lombaire s'il y a la moindre suspicion de localisation cérébro-méningée (en particulier chez le nourrisson) ; recherche de BK dans l'expectoration, en particulier si l'on redoute une fistulisation.

Les principaux diagnostics différentiels concernent le complexe primaire : fausse image ganglionnaire (gros thymus, artère pulmonaire) chez l'enfant ou adénopathies d'autres origines.

 

4. Tuberculose pulmonaire



4.1 - CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

Elles sont polymorphes, représentatives dans leur ensemble de toute la séméiologie broncho-pulmonaire. Schématiquement, on peut distinguer trois types de circonstances : des manifestations aiguës, un début sub-aiguë progressif, une examen radiologique pulmonaire systématique.

4.1.1 - Manifestations aiguës

a) Un syndrome infectieux broncho-pulmonaire à type de : pneumopathie aiguë, syndrome pseudo-grippal, bronchite sub-aiguë.

Dans ces formes aiguës fébriles, l'attention doit être attirée par une période prodromique, le caractère quelquefois incomplet du tableau clinique, l'évolution traînante ou récidivante à court terme malgré la prescription d'un ou deux traitements antibiotiques à large spectre.

b) Une insuffisance respiratoire aiguë : cette circonstance assez exceptionnelle peut être la révélation d'une tuberculose miliaire ou broncho-pneumonique.

c) Une complication à type d'hémoptysie (d'abondance variable, isolée ou récidivante), de pneumothorax, de pleurésie à liquide clair ou de pyothorax.

4.1.2 - Début progressif

C'est la circonstance la plus commune : toux et expectoration chroniques évoluant dans un contexte d'altération progressive de l'état général, avec asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule et sueurs nocturnes depuis plusieurs semaines à plusieurs mois.

4.1.3 - Radiographie thoracique systématique

Des lésions évoquant une tuberculose peuvent être découvertes chez un patient asymtomatique ou en présence d'une tuberculose extra-pulmonaire ou lors d'un bilan chez un patient ayant déjà des antécédents de tuberculose.

En pratique, les circonstances les plus habituelles sont les formes à début progressif, une infection broncho-pulmonaire sub-aiguë traînante, une hémoptysie, un examen radiographique thoracique systématique. Les formes à début bruyant, pneumonique ou broncho-pneumonique sont relativement exceptionnelles et se rencontrent avec prédilection chez des sujets débilités (éthyliques, immuno-déprimés, diabétiques non équilibrés).


4.2 - LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR


4.2.1- l'examen clinique

L'interrogatoire est très important. Il précise les symptômes (en particulier des signes fonctionnels respiratoires et généraux souvent inaperçus lors de la phase prodromique), le contage familial et socioprofessionnel éventuel, le passé phtisiologique (vaccination par le BCG, primo-infection, antécédents de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire, prescription antérieure de médicaments anti-tuberculeux).

L'examen du malade est souvent pauvre, non spécifique.

4.2.2 - L'examen biologique.

Il n'est pas spécifique : l'hémogramme peut être normal, le syndrome inflammatoire variable, la réaction cutanée à la tuberculine est généralement positive (mais un test négatif n'élimine pas le diagnostic, en particulier dans les formes aiguës anergisantes, chez le vieillard ou l'immunodéprimé).

4.2.3 - L'examen radiographique.

Il comporte une radiographie thoracique de face et de profil complétée éventuellement par une tomodensitométrie. On observe trois types de lésions élémentaires :

- le nodule ( 1 mm à 1 cm) solitaire ou confluent, localisé ou dispersé ;
- l'infiltrat, opacité en nappe homogène ou non, systématisée ou non ;
- la caverne, perte de substance au sein de l'infiltrat, visible quelquefois seulement sur le scanner thoracique.

Ces lésions sont isolées ou associées, de localisation apicale et dorsale préférentielle, d'aspect flou, uni ou bilatéral, associé ou non à des lésions séquellaires antérieures, plus denses, souvent calcifiées. Elles sont minimes, limitées à un lobe ou étendues, quelquefois diffuses (miliaire).

4.2.4 - L'examen bactériologique.

Il est la clé du diagnostic. Il est effectué avant tout traitement sur l'expectoration à jeun trois jours de suite. Chez le malade qui ne crache pas, il peut être effectué sur le tubage gastrique qui recueille les sécrétions bronchiques dégluties (stagnant dans l'estomac au réveil) ou sur l'aspiration bronchique obtenue par fibroscopie. Selon le contexte clinique on peut faire une recherche bactériologique sur d'autres sites (liquide céphalo-rachidien, urine, pus, sang...).

* L'examen microscopique en direct est la première étape. Il est effectué après une coloration spéciale (méthode ZIEHL-NEELSEN). Un frottis positif met en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). L'examen direct est positif si le produit pathologique est riche en bacilles (au moins 104 bacilles par ml).

* Que l'examen direct soit positif ou négatif, il doit toujours être complété par une culture sur un milieu biologique approprié (de LOEWENSTEIN-JENSEN). La culture permet d'apporter la preuve bactériogique dans deux fois plus de cas et de tester la sensibilité des bacilles aux antibiotiques (antibiogramme par la méthode des proportions). Elle nécessite un délai de 3 à 8 semaines.

* De nouvelles techniques sont actuellement disponibles. La respirométrie radiométrique (système Bactec) permet de raccourcir le délai de développement de la culture (8 à 14 jours) et d'obtenir un antibiogramme 7 jours plus tard. Grâce aux progrès de la biologie moléculaire, il est aujourd'hui possible d'identifier les mycobactéries avec des sondes nucléiques. On peut d'autre part prendre des empreintes génomiques (comme des empreintes digitales) de la souche de M. tuberculosis ; et par conséquent dans le cadre d'une enquête sur le contaminateur, reconstituer la chaine de transmission (technique RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism). Des méthodes d'amplification génique consistant à détecter et amplifier une séquence nucléotidique spécifique sont d'une extra-ordinaire puissance. Dans l'absolu, elles peuvent détecter un seul bacille dans un produit pathologique (PCR ou réaction en chaine par polymérase). Toutefois cette méthode manque pour l'instant de sensibilité et de spécificité et demeure réservée à des laboratoires spécialisés. Des tests sérologiques ont été commercialisés, mais ils sont d'une fiabilité insuffisante.

En bref, l'identification de M. tuberculosis dans l'expectoration (ou une lésion histopathologique caractéristique sur une biopsie : présence de follicules giganto-épithélioïdes avec des signes de nécrose) permet de porter avec certitude le diagnostic de tuberculose. En l'absence de l'une ou l'autre de ces preuves, la décision de traitement peut être prise sur des critères de présomption à partir de signes radiocliniques et biologiques compatibles : contage et/ou antécédent de tuberculose, contexte clinique progressif avec signes généraux, réaction cutanée tuberculinique fortement positive (≥ à 15 mm), aspect radiographique évocateur d'opacités floues, apico-dorsales, hétérogènes, quelquefois micro-excavées et/ou associées à des lésions cicatricielles denses ou calcifiées. La preuve du diagnostic sera apportée secondairement par une culture positive et/ou par l'efficacité du traitement empirique.

 

5. Evolution et pronostic

Avant l'ère du traitement antibiotique, l'évolution de la tuberculose pulmonaire se faisait quelquefois vers une stabilisation spontanée. Des rechutes étaient fréquentes, les séquelles liées à la maladie, et à des interventions mutilantes pesaient sur le pronostic. Quelques formes avaient une évolution mortelle rapide (miliaire, broncho-pneumonie, atteinte cérébro-méningée associée). Dans la plupart des cas, l'évolution entrecoupée de rémissions s'étalait sur plusieurs années ou décennies, se faisant vers l'insuffisance respiratoire émaillée de complications (hémoptysies).

L'évolution ne se conçoit aujourd’hui que traitée. La stricte observance du traitement garantit la guérison dans pratiquement la totalité des cas. C'est dire que le facteur pronostique le plus important est la capacité du malade à observer avec une rigoureuse discipline les contraintes d'un traitement de plusieurs mois. Le pronostic est par ailleurs conditionné par un ensemble de facteurs de gravité :

1) La forme anatomo-clinique :

* Les formes limitées (primo-infection, pleurésie, tuberculose pulmonaire nodulaire isolée) guérissent généralement sans ou avec peu de séquelles.

* Les formes étendues sont de plus mauvais pronostic. Dans l’immédiat, en raison de la sévérité des signes cliniques (détresse respiratoire ou hémoptysie grave) ; de la dissémination extra-pulmonaire des lésions (en particulier cérébro-méningée) ; et/ou de graves désordres biologiques associés. A plus long terme, par suite des séquelles : insuffisance respiratoire progressive, dilatation des bronches, hémoptysies sur cicatrices, cavités résiduelles exposant à une surinfection en particulier par Aspergillus fumigatus (aspergillome).

2) Des facteurs liés à l’hôte : la cachexie, l’âge avancé, l’éthylisme, une maladie générale évolutive (cancer, cirrhose, hémopathie, diabète) ou pulmonaire (emphysème), sont des facteurs péjoratifs.

3) La rechute : elle est quelquefois de moins bon pronostic, soit en raison des remaniements cicatriciels dans les poumons qui peuvent entraver la diffusion des antibiotiques, soit en raison d’une résistance acquise aux médicaments anti-tuberculeux.

4) La résistance aux médicaments anti-tuberculeux. Elle peut être acquise (résistance secondaire après des traitements anti-tuberculeux antérieurs mal conduits) ou primaire. Elle peut concerner un ou plusieurs médicaments anti-tuberculeux. La multirésistance est particulièrement redoutable lorsqu’elle inclut les principaux médicaments de la tuberculose (rifampicine et isoniazide).

 

6. Tuberculose extra-pulmonaire

La tuberculose peut affecter tous les tissus de l’organisme après une infection initiale (primo-infection) pulmonaire (exceptionnellement digestive). Les symptômes peuvent survenir isolément ou en association avec ceux d’une tuberculose pulmonaire.


6.1– Autres tuberculoses thoraciques

Pleurésie tuberculeuse (on se reportera au chapitre épanchement pleural du module pneumologie). Plus souvent il s’agit d’un épanchement à liquide clair (pleurésie séro-fibrineuse), parfois d’une pleurésie purulente.
Les signes cliniques de la pleurésie séro-fibrineuse sont ceux d’une épanchement pleural sans spécificité, survenu dans un contexte infectieux quelquefois torpide (fébricule) accompagné de signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement). Le test tuberculinique est souvent fortement positif. La ponction pleurale ramène un liquide citrin exsudatif (protéines supérieures à 30 g/l, la cytologie est à prédominance lymphocytaire). Le diagnostic repose principalement sur l’anatomie pathologique. La présence de BK est exceptionnelle dans le liquide pleural. La ponction biopsie de plèvre (avec l’aiguille de Castelain ou d’Abrams) a une très bonne rentabilité de 75-80 %, mettant en évidence des granulomes spécifiques. Le recours à la thoracoscopie-diagnostique est exceptionnel.
La pleurésie purulente (empyème tuberculeux) est rare et se voyait surtout autrefois quand on pratiquait la collapsothérapie (traitement par pneumothorax) ou qu’on recourait à des méthodes chirurgicales (thoracoplastie) pour traiter la tuberculose.

Tuberculose médiastinale (on se reportera au chapitre opacités et masses intra-thoraciques du module pneumologie). La tuberculose est une cause fréquente d’adénopathies médiastinales. Celles-ci peuvent s’observer à la phase de primo-infection. Elles sont particulièrement à redouter chez le nourrisson, responsable d’atélectasies par compression intrinsèque et de fistulisation à l’origine d’une dissémination tuberculeuse bronchogène. Les adénopathies peuvent apparaître dans le cours de la tuberculose maladie, localisées exclusivement ou associées à une atteinte rétro-péritonéale et périphérique. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacilles sur le produit des lésions et/ou la présence à la biopsie (d’un ganglion périphérique associé ou par médiastinoscopie) de granulomes tuberculoïdes.

Péricardite tuberculeuse Les signes cliniques sont ceux d’une péricardite avec présence de signes infectieux. La péricardite peut être associée à une pleurésie (pleuro-péricardite). L’épanchement évalué par échographie peut être abondant. Des bacilles sont retrouvés rarement à l’examen direct. Le diagnostic repose sur la biopsie du péricarde. Le pronostic est dominé par le risque de constriction péricardique et d’adiastolie, dû à l’épaississement progressif du péricarde et de l’épicarde. Une péricardectomie peut être nécessaire après un délai d’observation sous traitement spécifique.


6.2 - Tuberculoses extra-thoraciques

Tuberculose ganglionnaire
C’est la plus fréquente des localisations extra-throciques (environ 20 % des cas), s’observant plutôt chez des enfants et moins fréquemment chez des sujets de race blanche. L’atteinte cervicale, souvent bilatérale, est la plus commune. Il s’agit de tuméfactions indolores dans un territoire ganglionnaire susceptible d’évoluer sur la fistulisation et la constitution de cicatrices disgrâcieuses (les écrouelles). Le diagnostic repose sur la biopsie.

Tuberculose uro-génitale
La maladie est souvent uro-génitale chez l’homme, elle peut être génitale exclusive chez la femme, responsable de douleurs pelviennes, de troubles menstruels, de stérilité. Les signes d’appel urinaires peuvent être une dysurie, une pollakiurie, une hématurie, les plus constants sont une hématurie microscopique et une pyurie. Chez l’homme, des signes génitaux peuvent être au premier plan du tableau clinique : masse scrotale, prostatite, orchite, épididymite. Le diagnostic repose sur l’urographie intra-veineuse, la recherche de BK dans les urines, la biopsie.

Tuberculose ostéo-articulaire
Les grosses articulations et le rachis sont le plus souvent atteints, mais le reste du squelette aussi. Le symptôme habituel est la douleur. Une tuméfaction de l’articulation atteinte peut être notée, une limitation de la mobilité, voire une fistulisation. L’atteinte rachidienne (mal de Pott) concerne typiquement deux vertèbres adjacentes et le disque inter-vertébral. Des abcès para-vertébraux et para-articulaires peuvent se développer à partir de cette atteinte et se fistuliser. La discrétion des symptômes et l’absence de spécificité de l’image radiologique au début font que le diagnostic est souvent tardif. Il est facilité par la TDM et la RMN. Le diagnostic est confirmé par la recherche de BK dans le liquide de ponction articulaire ou d’abcès, par la biopsie d’os ou de synoviale.

Tuberculose cérébro-méningée

La méningite tuberculeuse est particulièrement à redouter dans le décours d’une primo-infection chez l’enfant. Le tableau clinique est caractérisé par un tableau infectieux plus ou moins marqué, des signes méningés et/ou des signes de localisation neurologiques (paralysie de paires crâniens). La ponction lombaire est l’étape essentielle du diagnostic. Elle ramène un liquide sous pression, lymphocytaire avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. La recherche de BK est pratiquement toujours négative à l’examen direct. La confirmation se fait par la culture. Le traitement anti-tuberculeux est une urgence, instauré sur des signes de présomption. La PCR sur le LCR pourrait permettre un diagnostic plus rapide.
Les tuberculomes sont responsables d’une lésion focale d’aggravation progressive avec signes en foyer. Le LCR est peu contributif. Le diagnostic repose sur le TDM et la biopsie.

Tuberculose abdominale
Les manifestations cliniques dépendent de l’organe atteint :
- tuberculose iléo-caecale, plus rarement colique ou rectale, caractérisée par des douleurs, parfois une masse palpable ; un abcès ou une fistule au niveau du rectum ;
- tuberculose péritonéale, douloureuse, coexistant avec une ascite fréquente ;
- l’atteinte hépatique microscopique est fréquente souvent asymptomatique, identifiée par ponction biopsie systématique ;
- certaines formes pancytopéniques associent une tuberculose hépatosplénique et hématopoïétique confirmée par la biopsie de moëlle osseuse et la biopsie hépatique`.

Miliaire tuberculeuse
La tuberculose miliaire est le résultat d’une dissémination hématogène du BK sous la forme de granulomes de 1 à 2 mm de diamètre rappelant le grain de mil, disséminés dans tout l’organisme, les principales localisations étant pulmonaire, méningée, ophtalmologique (tubercules de Bouchut), ORL, hépatosplénoganglionnaire, rénale, péritonéale… Le traitement est une urgence. Le diagnostic est basé sur le prélèvement microbiologique et/ou biopsique le plus facilement accessible.


6.3 - Tuberculose de l’immunodéprimé

C’est principalement l’immundépression cellulaire qui favorise le développement de la tuberculose.
– Chez les malades non infectés par le VIH (après corticothérapie, traitement cytostatique, cancer, transplantation, insuffisance rénale en hémodialyse…) le diagnostic de tuberculose peut être difficile, la fièvre absente, les lésions granulomateuses et nécrotiques absentes, les images radiologiques peu évocatrices ; les lésions extra-thoraciques fréquentes. Dans toute situation de doute, la recherche de BK est fondamentale.
– Chez le malade infecté par le VIH. Schématiquement, un tiers des malades ont une tuberculose pulmonaire, un tiers une tuberculose extra-pulmonaire et un tiers une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire. La tuberculose est d’autant plus atypique, qu’il s’agit d’un stade tardif de la maladie. Aussi longtemps que le taux de CD4 sanguin reste supérieur à 200/mm3, l’expression radio-clinique est superposable à celle d’un sujet immunocompétent. En deçà de ce chiffre la symptomatologie est plus atypique, plus sévère, plus souvent associant une atteint extra-pulmonaire à l’atteinte pulmonaire, et la présence d’une mycobactériémie.

Stade de l’infection à VIH

  Précoce Tardif
CD4 < 200/mm3

Allergie à la tuberculine présente absente
Adénopathies rares fréquentes
Localisations lobaires supérieures inférieures
Cavernes présentes absentes
Atteinte extra-pulmonaire 10- 15 % > 50 %
Bactériémie (BK) rare > 10 %

 

7. Traitement

 

7.1 - BASES

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. La déclaration doit être effectuée auprès de la DDASS du domicile du patient. La tuberculose donne droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale (affection de longue durée). La demande doit être adressée par le médecin traitant à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. En l’absence de couverture sociale, une prise en charge gratuite peut être assurée par les dispensaires anti-tuberculeux.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie.

Le repos est conditionné par les symptômes. Il est rarement nécessaire au-delà d’un à deux mois. Il est inutile dans les formes florides non contagieuses.

Le traitement antibiotique implique une association d’au moins trois anti-tuberculeux (ou quatre) en une prise quotidienne, à pleine dose, sur une durée qui n’est jamais inférieure à 6 mois, (à l’exception de la primo-infection).

Les bases de l’antibiothérapie anti-tuberculeuse sont les suivantes :

1°) Mycobacterium tuberculosis est un bacille à développement extra-cellulaire et intra-cellulaire. La population des bacilles extra-cellulaires est responsable de la contagion, de la dissémination de l’infection dans l’organisme et des résistances éventuelles au traitement. Les bacilles intra-cellulaires (situés dans les macrophages après la phagocytose), sont responsables des réinfections endogènes et des rechutes tardives éventuelles. Il faut donc prescrire des antibiotiques actifs sur les bacilles extra-cellulaires et sur les bacilles intra-cellulaires.

2°) Mycobacterium tuberculosis se reproduit lentement (toutes les 20 heures environ, la reproduction est quelquefois plus lente, voire arrêtée). Ceci explique qu’une seule prise médicamenteuse quotidienne soit suffisante (de préférence le matin au petit déjeuner) : cette modalité permet d’obtenir un pic maximal d’antibiotiques dans le sang au cours des 24 heures. Le traitement doit être prolongé suffisamment longtemps pour agir sur les bactéries à croissance espacée ou intermittente, c’est pourquoi la durée globale ne doit jamais être inférieure à 6 mois.

3°) La sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux antibiotiques est conditionnée par les concepts de mutants résistants, de résistance primaire et de résistance acquise.

* Dans une souche sauvage de bacilles tuberculeux, c’est-à-dire n’ayant eu aucun contact avec des médicaments spécifiques, la fréquence de bacilles mutants, c’est-à-dire exprimant une résistance à un anti-tuberculeux a pu être établie. Elle est par exemple de l’ordre de 1 pour 106 bacilles pour la streptomycine, 106 pour l’éthambutol, 108 pour l’isoniazide, 1010 pour la rifampicine. En d’autres termes, si l’on sait que la quantité de bacilles présents dans une caverne est de l’ordre de 108, celle-ci contiendra avant tout traitement 100 bacilles résistants à la streptomycine, 1 bacille résistant à l’isoniazide et 0,01 à la rifampicine. Si l’on traite par un seul antibiotique (monothérapie), les bacilles sensibles sont tués, les mutants résistants se multiplient et sont responsables à terme d’un échec clinique. La résistance à un anti-tuberculeux n’est généralement pas associée dans un même bacille avec une résistance à un autre anti-tuberculeux : un mutant résistant à l’isoniazide ne l’est pas à la streptomycine ou à l’éthambutol, ou à la rifampicine. Par conséquent, un traitement associant plusieurs antibiotiques permettra de tuer aussi les mutants résistants à l’un ou l’autre des antibiotiques prescrits. Ces données sont valables en cas de souches dites sensibles.

* On définit la résistance primaire (ou résistance initiale) comme une résistance à un ou plusieurs anti-tuberculeux d’un bacille isolé chez un malade n’ayant jamais reçu les antibiotiques concernés (ce qui signifie que la souche a été transmise par un autre patient infecté par cette souche résistante). Ce concept de résistance primaire, implique que le traitement initial associe non pas seulement deux mais trois ou quatre antibiotiques.

* La résistance acquise est la résistance à un ou plusieurs anti-tuberculeux, apparue au cours d’un traitement inadéquat : posologie insuffisante, prise médicamenteuse irrégulière, oubli d’un ou plusieurs antibiotiques prescrits, troubles digestifs modifiant l’absorption des médicaments. Il s’agit donc de la résistance secondaire d’une souche initialement sensible lors de la contamination de l’hôte infecté. On désigne aujourd’hui comme tuberculose multi-résistante l’état de résistance (primaire ou acquise) aux deux anti-tuberculeux les plus actifs, l’isoniazide et la rifampicine, associée éventuellement à une résistance à d’autres anti-tuberculeux.

4°) La concentration des bacilles varie selon les lésions : 100 millions dans une caverne, 10 000 à 1 million dans un foyer ouvert, 100 à 1000 dans un foyer caséeux fermé. Le très petit nombre de bacilles et par conséquent la présence infime de mutants résistants au cours d’une primo-infection asymptomatique, rend licite (dans ce seul cas), le recours à une mono-chimiothérapie.

On peut déduire de ces bases trois règles fondamentales du traitement de la tuberculose :

a - Examen bactériologique initial obligatoire avec mise en culture et antibiogramme ;
b - Association rigoureuse et simultanée d’au moins trois antituberculeux en traitement d’attaque, chacun étant administré constamment à pleine dose ;
c - Durée suffisante du traitement : jamais inférieure à 6 mois dans les cas les plus favorables.


7.2 - MOYENS THERAPEUTIQUES

On dispose de cinq médicaments antituberculeux majeurs (rifampicine, isoniazide, éthambutol, streptomycine, et pyrazinamide). D’autres antituberculeux mineurs, moins actifs, souvent mal tolérés sont indiqués en cas de multirésistance. Ils sont d’indication exceptionnelle (kanamycine, capréomycine, cyclosérine, éthionamide, PAS, thiacétazone). Certains antibiotiques prescrits dans des infections non tuberculeuses ont une bonne activité sur M. tuberculosis et constituent un recours en cas de tuberculose multirésistante (amikacine, rifabutine, fluoroquinolone).

1°) La rifampicine (rifadine*, rimactan*) (RMP) (10 mg/kg/j) est le plus efficace des antituberculeux. Elle agit sur les bacilles extra et intra-cellulaires. Elle a un taux faible de mutants résistants et elle est très diffusible. Elle a l’inconvénient d’induire une stimulation des enzymes du foie de sorte qu’elle accélère le catabolisme de certains médicaments dans l’organisme (oestrogènes, antivitamine K, cortisone). Par ce mécanisme, elle inactive la pillule contraceptive, impliquant un autre mode de contraception chez la femme en activité génitale sous ce traitement. Elle a une toxicité hépatique et immuno-allergique rare. Le produit doit être prescrit à demi-dose chez le cirrhotique et sous surveillance du bilan biologique hépatique.

2°) L’isoniazide (rimifon*) (INH) (5 mg/kg/j chez l’adulte, 10 mg/kg/j chez le petit enfant et le nourrisson). Elle vient immédiatement après la rifampicine dans la hiérarchie des antituberculeux. Elle peut déterminer des troubles neurologiques (polynévrite), psychiques et hépatiques (ictère cytolytique). Elle doit être administrée en association avec la vitamine B6 chez la femme enceinte, le dénutri, en cas de diabète ou d’alcoolisme. Dans ce cas, un dosage d’isoniazide sérique peut permettre d’adapter très précisément la posologie.

3°) L’éthambutol (myambutol*, dexambutol* (ETB) (20 mg/kg/j chez l’adulte). Ce médicament peut être utile à la période initiale du traitement. Il implique un contrôle de la vue car il peut déterminer une névrite optique rétrobulbaire (trouble de la vision des couleurs, de l’acuité et du champ visuel).

4°) La streptomycine (STR) (1 g/j en intramusculaire) est l’antituberculeux le plus ancien. Elle n’agit que sur la population de bacilles extra-cellulaires. Elle peut entraîner des manifestations cochléo-vestibulaires, des troubles rénaux. Elle est d’indication rare dans les pays industrialisés.

5°) Le Pyrazinamide (pirilène*) (PZA) (30 mg/kg/j) est généralement introduit comme troisième ou quatrième antibiotique à la phase initiale du traitement. Il n’agit que sur la population des bacilles intracellulaires. Il peut entraîner des troubles hépatiques et élève constamment le taux d’uricémie (avec parfois douleurs articulaires).

D’une manière générale, prescrits à bonne dose et en dehors d’une fragilité particulière de l’hôte, ces médicaments, après une phase d’adaptation initiale, sont généralement bien tolérés. Par commodité pour la prescription, ils peuvent être associés dans un même comprimé : rifinah (rifampicine 300 mg + INH 150 mg) ou rifater (rifampicine 120 mg + isoniazide 50 mg + pyrazynamide 300 mg). L’observance du traitement (compliance) est la clé de la guérison. En cas d’intolérance majeure, il ne faut pas réduire la posologie ou arrêter isolément un médicament incriminé, mais suspendre l’ensemble du traitement et prendre un avis spécialisé.


7.3 - INDICATIONS

Le traitement de la tuberculose est bien codifié.Il comporte la prise quotidienne d’au moins trois antituberculeux (ou quatre dans certains pays, et s’il y a une forte présomption de résistance primaire) sur une durée de 6 à 9 mois minimun. Le régime à 6 mois comporte la prise quotidienne en traitement d’attaque durant les deux premiers mois d’isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide relayés durant les quatre mois suivants par isoniazide et rifampicine. Le régime à 9 mois comporte la prise quotidienne des trois antibiotiques suivants en traitement d’attaque : isoniazide-rifampicine-éthambutol, l’isoniazide et la rifampicine étant maintenus du troisième au neuvième mois en bithérapie.

Schéma à 4 antibiotiques

La surveillance comporte des contrôles biologiques 10 à 15 jours après le début du traitement, puis après un mois et selon le contexte ; une radiographie du thorax après 15 jours, puis tous les mois, puis tous les deux mois jusqu’à la fin du traitement, recontrôlée 3 à 6 mois plus tard ; et une recherche de bacilles dans l’expectoration en cas de contagiosité après 15 jours, puis tous les mois jusqu’à la négativation.


7.4 - CAS PARTICULIERS

1) Le traitement de la primo-infection est le même que celui d’une tuberculose pulmonaire. Toutefois, en cas de virage isolé et asymptomatique du test tuberculinique, la prescription peut se limiter soit à l’isoniazide seul durant 6 mois (le petit nombre de bacilles dans l’organisme est tel que le pourcentage des mutants résistants est négligeable), soit à une association rifampicine-isoniazide durant trois mois.

2) La pleurésie séro-fibrineuse isolée doit être traitée comme une tuberculose pulmonaire. L’épanchement du liquide doit être évacué et une rééducation respiratoire entreprise en même temps que le traitement médicamenteux afin de réduire les séquelles pleuro-diaphragmatiques.

3) Les règles thérapeutiques sont les mêmes en cas d’infection concomitante par le VIH. Le traitement doit être prolongé 6 mois au delà de la négativation des cultures.

4) Le traitement chez l’enfant obéit aux mêmes principes que chez l’adulte, de même que chez la femme enceinte. Dans ce cas toutefois on évitera la streptomycine (risque de surdité foetale). On prescrira de la vitamine B6 associée à l’INH et de la vitamine K1 si la rifampicine est maintenue durant les dernières semaines de la grossesse (risque d’hémorragie néonatale).

5°) En cas de rechute de tuberculose ou de tuberculose multirésistante, le traitement doit être proposé et supervisé en milieu spécialisé et prolongé au delà des 6 mois habituels. Avant toute thérapeutique, il faut pratiquer un relevé détaillé des antibiotiques préalablement reçus, leur posologie, leur association au jour le jour et la durée des différentes associations prescrites afin de préciser une erreur thérapeutique éventuelle et les résistances bactériennes qui en découlent. Le nouveau traitement doit comporter trois antibiotiques actifs sur la souche. On choisit donc en principe trois antibiotiques qui n’ont jamais été prescrits. Une fois l’antibiogramme connu, on continuera le traitement avec une bithérapie efficace. La durée du traitement ne doit jamais être inférieure à 12 mois, voire 18 mois (silico-tuberculose, multirésistance).

6°) Dans le cas de tuberculose extra-thoraicque les modalités du traitement médicamenteux sont superposables aux modalités de traitement d’une tuberculose pulmonaire. Selon l’organe atteint et le stade d’évolution, un traitement chirurgical spécifique est quelquefois indiqué après un traitement médicamenteux initial et concomitant.

 

8. Prévention

Elle comporte les volets suivants :




8.1 - Isoler et traiter les patients contagieux.

Le traitement anti-tuberculeux rapide des malades représente la meilleure prévention contre la transmission de la maladie. Le nombre des bacilles décroit très rapidement dans l’expectoration de sorte qu’en 10 à 15 jours, si les bacilles sont sensibles aux médicaments utilisés, le patient cesse d’être contagieux. Il convient de veiller par la suite à ce que le traitement soit correctement poursuivi jusqu’à son terme. Dans le cas de patients peu compliants confirmés ou présumés, le traitement sera supervisé : toutes les prises médicamenteuses, généralement bi-hebdomadaires, après un traitement d’attaque quotidien, seront contrôlées. le traitement supervisé permet non seulement d’augmenter les chances de guérison du patient indocile ou fruste mais aussi de réduire le risque d’émergence et de dissémination de souches devenues résistantes à la faveur d’un traitement incorrect. Dans les unités d’hospitalisation où séjournent les patients, des mesures de prévention rigoureuses doivent être prises vis à vis du personnel : prévention vaccinale, surveillance régulière, utilisation de masques protecteurs, renouvellement régulier de l’air dans la chambre du patient, précautions draconiennes lors de procédures favorisant la toux.


8.2 - Dépister les sujets infectés.

Le principe du dépistage est de procéder en cercles concentriques autour du cas (selon l’image du caillou dans l’eau) impliquant successivement les personnes évoluant dans un cercle étroit, puis régulier ou occasionnel. Le dépistage est basé sur la pratique du test tuberculinique. Il sera complété par une radiographie du thorax chez les personnes ayant un test tuberculinique positif (égal ou supérieur à 10 mm). La radiographie sera effectuée d’emblée chez les enfants de moins de 5 ans, les personnes âgées, et les immunodéprimés, car dans cette éventualité la négativité du test tuberculinique n’exclut pas une tuberculose évolutive.


8.3 - Traiter les sujets infectés et les sujets-contact.

Une chimioprophylaxie antituberculeuse peut être prescrite pour prévenir la progression d’une infection tuberculeuse vers la maladie ou pour prévenir une infection chez un sujet ayant un test tuberculinique négatif, en contact récent et étroit ou régulier avec un patient contagieux. La chimioprophylaxie n’est concevable qu’en l’absence de tout signe de maladie tuberculeuse. Elle est basée sur la prise d’INH en monothérapie. S’il s’agit d’une infection récente, la chimioprophylaxie est superposable au traitement d’une primo-infection. S’il s’agit d’un sujet contact non infecté, un contrôle du test tuberculinique est effectué trois mois après le début de la chimioprophylaxie : si le test s’est positivé en dehors de tout autre signe clinique et/ou radiologique de tuberculose, le traitement est poursuivi pendant encore trois mois ; si le test est toujours négatif, une vaccination par le BCG doit être entreprise.


8.4 - La vaccination BCG.

Le BCG (bacilles de Calmette et Guérin) est une souche vivante non virulente de bacilles tuberculeux bovins. La vaccination a pour conséquence l’acquisition en quelques semaines d’une prémunition relative contre la tuberculose et d’une allergie tuberculinique (positivation du test).

La vaccination s’effectue en France après vérification de la négativité du test tuberculinique. La méthode de référence est l’injection intra-dermique, généralement à la face externe du bras d’une dose de 0,1 ml d’une ampoule de BCG lyophylisé (vaccin BCG Pasteur) dissoute dans un solvant. La vaccination peut aussi s’effectuer par multipuncture avec une bague vaccinale (monovax). Le contrôle de l’efficacité vaccinale repose sur le test tuberculinique, trois mois plus tard. Si le test est négatif, une revaccination peut être proposée. En l’absence de réponse après deux vaccinations par le BCG selon la méthode de référence, une troisième vaccination n’est pas indiquée.

Les contre-indications à la vaccination sont rares : un état d’immuno-dépression, des maladies auto-immunes ; et à titre temporaire : les maladies infectieuses évolutives, des poussées d’eczéma, une grossesse.

Les complications du BCG sont rares (suppuration locale et adénopathie de voisinage). L’efficacité du BCG est controversée en raison de résultats disparates des études effectuées dans le monde, sous des climats différents et au sein de populations distinctes. Les études conduites en Europe sont en faveur d’une protection efficace chez 80 % des vaccinés pendant 10 ans. D’après une métaanalyse récente, la vaccination des nouveaux nés et des nourrissons réduit le risque de tuberculose de 50 % en moyenne, les taux de protection sont plus élevés dans les formes les plus graves (méningite et tuberculose disséminée). L’innocuité du vaccin et son efficacité dans la prévention de la méningite de l’enfant justifient le maintien de son caractère obligatoire.

La liste des personnes assujetties à la vaccination obligatoire par le BCG est fixée par le décret n° 96-775 du 5 septembre 1996. Elle concerne principalement les enfants de moins de 6 ans placés en maisons maternelles, crêches, pouponnières ou en nourrice ; les enfants de plus de 6 ans scolarisés et tous les professionnels ayant une activité à caractère sanitaire et/ou social.