ENCEPHALITES

2- ABCÈS CEREBRAL, EMPYEME SOUS-DURAL, TOXOPLASMOSE CEREBRALE, MYCOSES, NEUROCYSTICERCOSE


2-1 Abcès cérébral


Les abcès cérébraux résultent d’une infection régionale ou de la dissémination hématogène d’une bactérie à partir d’un foyer thoracique ou abdominal. Plus rarement, l’abcès cérébral survient chez un patient porteur d’une cardiopathie congénitale ou d’une fistule artério-veineuse pulmonaire.
L’origine de l’abcès ne peut être précisée dans près de 20 % des cas. Les méningites bactériennes ne se compliquent presque jamais d’abcès cérébraux. En revanche un abcès cérébral profond peut se rompre dans les ventricules et entraîner une méningite bactérienne secondaire.
Les abcès dus à des causes régionales sont uniques, alors que les abcès métastatiques sont souvent multiples.
Les principaux germes sont les streptocoques anaérobies, bacteroides ,les entérobactéries et les stahylocoques. Chez les sujets immunodéprimés, il faut penser aux actinomycètes et à nocardia. La flore est souvent polymicrobienne.

Le symptôme initial est généralement une céphalée. Mais il peut s’agir aussi d’un déficit focal ou d’une crise d’épilepsie. Après quelques jours, le tableau clinique associe un syndrome d’hypertension intra-crânienne évident et un syndrome déficitaire focal. La fièvre est très inconstante, surtout au stade d’abcès encapsulé. De même l’hyperleucocytose, l’accélération de la vitesse de sédimentation, l’élévation de la CRP sont inconstantes.
La ponction lombaire est contre-indiquée en raison de l’hypertension intra-crânienne. Si elle est effectuée, elle montre une réaction cellulaire modérée, souvent à prédominance de polynucléaires. La protéinorachie est élevée, mais la glycorachie est normale et la culture du liquide céphalo-rachidien reste stérile sauf dans les rares cas de rupture intra-ventriculaire de l’abcès. Il faut savoir que l’analyse cyto-chimique du liquide céphalo-rachidien peut être normale.
Le diagnostic repose sur la neuroimagerie, scanner ou mieux IRM. L’image caractéristique est une prise de contraste annulaire, régulière et fine, avec un centre hypodense et entourée d’œdème (figure 2). Au stade plus précoce d’encéphalite pré-suppurative, l’image est celle d’un oedème cérébral focal non rehaussé par le contraste ou avec des prises de contraste multifocales.
Le diagnostic neuroradiologique inclut les gliomes cérébraux, les métastases cérébrales, les granulomes à toxoplasme, les abcès tuberculeux, ainsi que les abcès à champignon. Dans les cas douteux, une biopsie est requise pour assurer le diagnostic.
Le traitement antibiotique en l’absence d’orientation bactériologique associe C3G et métronidazole ou phénicolé.
La ponction de l’abcès est indiquée en cas de lésion volumineuse, afin de contrôler rapidement l’hypertension intra-crânienne, ou en cas d’échec du traitement antibiotique probabiliste.
La durée du traitement antibiotique n’est pas codifiée. Elle est au minimum de 4 semaines et doit être adaptée à l’évolution clinique et neuroradiologique.



2-2 L’empyème sous-dural


Il s’agit d’une collection de pus entre la dure mère et l’arachnoïde. L’empyème sous-dural complique l’évolution d’une sinusite frontale ou d’une otite. Les symptômes sont une céphalée et une fièvre généralement élevée suivies d’un trouble de la conscience et, plus tardivement, de signes déficitaires focaux. Le diagnostic repose sur le scanner ou l’IRM. L’analyse cyto-chimique du liquide céphalo-rachidien, lorsqu’elle est effectuée, montre une méningite à polynucléaires avec glycorachie normale et dont la culture restera stérile. L’empyème sous-dural est une urgence neurochirurgicale.



2-3 Toxoplasmose


(en dehors de la toxoplasmose congénitale)
La présentation clinique est généralement celle d’un abcès cérébral, rarement celle d’une encéphalite aiguë. Les lésions au scanner ou mieux à l’IRM sont généralement multiples, arrondies, entourées de prise de contraste annulaire, associées à une réaction oedémateuse périphérique.
La toxoplasmose cérébrale ne se développe que chez les sujets immunodéprimés. Chez un sidéen, l’infection est si fréquente que l’observation d’images caractéristiques au scanner ou à l’IRM justifie un traitement anti-parasitaire empirique. Celui-ci entraîne une amélioration des signes cliniques après quelques jours. Les anomalies neuroradiologiques peuvent persister plusieurs semaines. En l’absence d’amélioration clinique, une biopsie cérébrale est nécessaire pour préciser le diagnostic.



2-4 Cysticercose


La neuro-cysticercose résulte de localisations cérébrales des larves de Taenia Solium. On peut observer en France des cas importés des pays d’endémie.
La manifestation clinique la plus fréquente est une épilepsie. La neuro-imagerie met en évidence initialement des kystes cérébraux multiples avec une prise de contraste annulaire au sein desquels on peut observer le ver. A un stade plus tardif, les lésions se résument à des calcifications punctiformes cortico-sous-corticales.



2-5 Mycoses du système nerveux central central


Les mycoses du système nerveux central peuvent se développer chez les sujets immunocompétents, mais le plus souvent elles surviennent dans un contexte d’immunodépression avérée.
La cryptococose neuro-méningée se présente comme une méningite sub-aiguë.
Les lésions de candidose du système nerveux central consistent en de multiples micro-abcès, des abcès volumineux, des granulomes volumineux non abcédés ou une méningite.
La présentation clinique des candidoses du système nerveux central est variable en fonction des lésions anatomo-pathologiques. Il peut s’agir d’une méningite sub-aiguë, d’un syndrome encéphalitique aigu ou, en cas d’abcès ou de granulome volumineux, d’un syndrome d’hypertension intra-crânienne associé à des signes focaux.
L’analyse cyto-chimique du liquide céphalo-rachidien montre une méningite lymphocytaire ou à prédominance lymphocytaire. La protéinorachie est élevée, la glycorachie habituellement abaissée.
L’aspergillose pulmonaire peut se compliquer d’abcès cérébraux ou d’une vascularite cérébrale qui se manifeste par des infarctus cérébraux et des hémorragies cérébrales multiples.
La mucormycose orbito-nasale est une complication rare du diabète ou d’autres états d’immunodépression. L’infection se développe dans un sinus para-nasal et se propage à l’orbite et à la base du cerveau ou elle détermine une atteinte des nerfs crâniens et une vascularite cérébrale à l’origine d’ischémies et d’hémorragies cérébrales.