INFECTION A VIH ET SIDA

5 TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH


Le traitement de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine comporte 3 volets :

-     le traitement spécifique anti-VIH
-     la prévention des infections opportunistes primaires ou secondaires
-     le traitement curatif des infections opportunistes.



5.1 Le traitement antirétroviral


Les modalités de traitement antirétroviral sont changeantes et sont définies tous les ans ou tous les deux ans par un groupe d’experts. Le dernier rapport a été publié en 2000 sous la direction du Professeur Jean François Delfraissy. Les recommandations actuelles sont les suivantes :

-     lorsque le patient est symptomatique et lorsque ces symptômes peuvent être en rapport avec l’infection par le VIH, un traitement est recommandé.

-     chez les personnes dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 350, l’instauration d’un traitement est recommandée.
-     chez les patients ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500, l’indication du traitement dépendra de l’aspect évolutif de l’infection mesurée sur la pente des CD4 et la charge virale plasmatique. Une surveillance trimestrielle est recommandée.

-     chez les sujets ayant un nombre de CD4 supérieurs à 500,
si la charge virale plasmatique est stable et inférieure à 50 000 copies, le traitement antirétroviral n’est pas justifié et une surveillance tous les 3 mois est nécessaire.
Chez les personnes ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs 500 CD4 et une charge virale élevée, le traitement peut être indiqué.

Ces indications techniques ne doivent pas faire oublier la contrainte que représente le traitement antirétroviral et la nécessaire adhésion du patient à son traitement.

En effet, un traitement mal suivi, irrégulier, est à l’origine de mauvais résultats thérapeutiques caractérisés par une progression, sous traitement, de la charge virale, une chute des CD4 et l’apparition de résistances au niveau des virus hébergés par le patient.

Outre les indications thérapeutiques définies, il conviendra de préparer le patient et de s’assurer qu’il est en mesure de suivre correctement le traitement antirétroviral.

Le traitement antirétroviral repose à l’heure actuelle sur une trithérapie associant généralement :

·     2 inhibiteurs nucléosidiques :
AZT – ddI
AZT – 3TC
d4T – ddI
d4T – 3TC.

·     1 inhibiteur non nucléosidique

·     1 inhibiteur de protéase seul :
Indinavir
Nelfinavir
Saquinvavir
Ritonavir
Amprénavir.

·     ou association avec Ritonavir.

·     enfin l’association de 3 nucléosidiques : AZT – 3TC, Abacavir est éventuellement possible.





5.1.1 Evolution sous traitement, sous surveillance


-     Sous traitement, la charge virale doit chuter franchement au moins d’un facteur 103 après un mois de traitement.

-     Elle doit également devenir inférieure au seuil de détection de la charge virale après 3 mois.

-     Une charge virale inférieure au seuil est associée à un traitement efficace de façon indéfinie, tant que le traitement est suivi.

-     D’une façon générale, la chute de la charge virale s’accompagne d’une remontée significative des CD4.

Les mauvais résultats sont, le plus souvent, dûs à :
     -     des erreurs de prise,
     -     des oublis de prise,
     -     plus globalement une mauvaise observance du traitement.

-     Un traitement insuffisant sélectionne des virus résistants qui deviendront plus difficiles à traiter.

-     En effet, il existe une résistance croisée de classes et même s’il existe in vitro des différences de sensibilité, le sucès d’un traitement de 2ème intention est moindre que le succès d’un traitement de 1ère intention bien suivi. D’où une fois de plus, l’importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique du patient.
Une fois instauré et bien suivi, le traitement doit être surveillé quant à son efficacité et quant à sa toxicité éventuelle clinique et biologique.



5.1.2 Effets secondaires


-     Des effets secondaires immédiats sont en effet souvent rencontrés. Certains troubles sont transitoires et cèdent sous traitement :

     - céphalées, douleurs abdominales,
     - diarrhée,
     - sensation de fatigue

D’autres troubles vont persister tout au long du traitement :

     - diarrhée,
     - douleurs abdominales
     - nausées.

Des allergies cutanées peuvent se rencontrer essentiellement avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (Viramune® surtout, Sustiva®) mais tous les médicaments inclus dans la trithérapie sont susceptibles d’entraîner des réactions allergiques.

-     Secondairement , après plusieurs semaines ou plusieurs mois, peuvent apparaître des effets secondaires gênants, susceptibles d’entraîner une modification ou une interruption du traitement ; il peut s’agir :

     - d’anémie sous AZT, sévère
     - de neuropathie périphérique avec douleurs musculaires sous Hivid® (ddC), Zérit® (d4T), ddI (Videx®),
     - douleurs abdominales avec pancréatite (Videx®, Zérit®, Hivid®),
     - des anomalies biologiques :
          hyperglycémie et tendance au diabète,
          hyperlipidémie



5.1.2.1 Acidose lactique


L’acidose lactique va se manifester par une asthénie, des douleurs abdominales, un amaigrissement et, au plan biologique par une acidose métabolique. Cette acidose lactique est liée à une probable toxicité mitochondriale des inhibiteurs nucléosidiques, et peut être extrêmement grave. Elle nécessite l’interruption au moins transitoire du traitement antirétroviral et une prise en charge spécialisée.



5.1.2.2 Lipodystrophie


La lipodystrophie apparaît chez les patients virus de l’immunodéficience humaine traités depuis 3 mois à 3 ans.

Elle se caractérise par des anomalies de répartition du tissu adipeux. Elle associe à des degrés divers :
-     une lipoatrophie qui existe au niveau du visage, au niveau des membres inférieurs, des membres supérieurs
-     une hypertrophie se manifestant par une augmentation du volume abdominal par augmentation de la graisse intra-abdominale, par apposition graisseuse au niveau du cou.

Ces lipodystrophies sont souvent associées, mais pas toujours, à des troubles métaboliques.

Leur origine précise n’est pas connue. Il semble malgré tout que les inhibiteurs nucléosidiques type Zérit® partcipent aux phémonènes atrophiques et que les inhibiteurs de protéase pourraient participer aux phénomènes hypertrophiques. Toutefois, à ce jour, le responsabilité précise d’aucun agent n’a pu être mise en évidence ; tous les médicaments antirétroviraux sont susceptibles d’entraîner ces manifestations gênantes sur le plan social.



5.1.2.3 Gynécomastie


Une gynécomastie peut être également dépistée notamment chez les patients sous Sustiva®.


Tous ces effets secondaires sont donc susceptibles d’entraîner des difficultés d’observance ; en fonction des effets secondaires, des substitutions médicamenteuses sont éventuellement possibles.

Pour réduire la toxicité à terme des traitements et les effets secondaires, des essais de traitements intermittents sont actuellement programmés.

Le traitement antirétroviral est donc un traitement de longue haleine ; les effets bénéfiques sont indiscutables et se manifestent par la réduction drastique de la mortalité depuis la mise en route de la trithérapie. Par contre, avec le temps, apparaissent des manifestations de toxicité, certaines sont mineures ; d’autres peuvent être graves et entraîner la mort, d’autres enfin sont invalidantes sur le plan social.



5.1.3 Stimulations immunes


Dans certaines situations, l’efficacité antirétrovirale est spectaculaire : le malade présente une charge virale indétectable, mais l’augmentation des CD4 ne se produit pas.

Dans ce contexte, un traitement par Interleukine 2 sous-cutané, matin et soir pendant 5 jours, toutes les 5 semaines peut être prescrit (Macrolin®). Ce traitement est responsable d’effets secondaires :
-     fièvre,
-     douleurs abdominales, etc..
et est souvent initié en milieu hospitalier.

A terme, d’autres thérapeutiques à visée immunitaire seront probablement associées au traitement antirétroviral :
-     vaccins curatifs, stimulant l’immunité et permettant de réduire l’impact de la toxicité des antirétroviraux.



5.2 Prophylaxie des infections opportunistes


5.2.1 Prophylaxie primaire


-     Cette prophylaxie des infections opportunistes doit être réalisée lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 ou le pourcentage inférieur à 15 %. On prescrit alors du Bactrim® à la dose de 1 comprimé de Bactrim simple® par jour ou 1 comprimé de Bactrim Forte® 3 fois par semaine.

En cas d’allergie ou d’intolérance, plusieurs alternatives sont possibles :
     - aérosol de Pentacarinat®
     - Disulone®

Dans ces deux dernières situations, la prophylaxie de la toxoplasmose que réalise le Bactrim® à côté de celle de la pneumocystose, n’est pas prise en compte et on doit associer du Malocide® à la dose de 25 mg, 3 fois par semaine, et de la Lederfoline®.

-     Lorsque les CD4 sont inférieurs à 50, en raison du risque d’infection à mycobactéries atypiques, un traitement par azithromcycine (Azadose®) : 1200 mg une fois par semaine est prescrit.

Il n’y a pas lieu d’envisager de prophylaxie primaire de la cryptococcose, de la candidose ou du cytomegalovirus compte-tenu soit de la rareté, soit de la toxicité éventuelle et du coût cumulé des médicaments.



5.2.2 Prophylaxie secondaire


Après la guérison clinico-biologique d’une affection opportuniste, cette prophylaxie secondaire sera poursuivie 3 à 6 mois après la restauration immune induite par le traitement antirétroviral si celle-ci est obtenue.

On considère en effet que lorsque le taux de CD4 a dépassé 200/mm3 depuis plus de trois mois, l’état immunitaire du patient est suffisant pour pouvoir interrompre la prophylaxie secondaire des infections opportunistes.

Cette prophylaxie secondaire est réalisée par
-     Bactrim® à la dose de 1 comprimé par jour pour Pneumocystis carinii
-     Pour la toxoplasmose et pour le cytomegalovirus, traitement d’attaque à demi-dose.
-     Pour les infections à mycobactéries, le traitement est poursuivi à dose normale, compte-tenu des risques de résistance, ainsi que la cryptococcose.

Le traitement est, bien sûr, arrêté lorsque la restauration immune est obtenue.



5.3 Traitement curatif des infections opportunistes




5.4 Cas particuliers


5.4.1 Traitement post-exposition


Lorsqu’il existe un risque de contamination, très probable ou certaine, il est possible de prescrire le plus tôt possible, après cette exposition au risque, au plus tard dans les 48 heures, un traitement post-exposition.

Ce traitement est, en général, une bi ou une trithérapie. Il est prescrit en urgence dans les services d’urgence ou dans les services spécialisés. Un avis « d’expert » est secondairement obtenu dans les 48 heures, qui permet de confirmer l’indication du traitement et qui organise le suivi : contrôle clinico-biologique à J15, J30, J45, J60, J90.

La prescription de cette thérapeutique est susceptible de réduire de façon significative semble-t-il l’incidence des contaminations.

Sa prescription et son indication sont toujours délicates, car toutes les données ne sont pas toujours disponibles, le statut du patient source n’est pas toujours connu et la situation émotionnelle du patient est souvent difficile à gérer.



5.4.2 Restauration immune


Chez un patient séropositif évolué avec des CD4 inférieurs à 200, voire à 300, la mise en route d’un traitement antirétroviral puissant peut entraîner une restauration immunitaire puissante et rapide. A l’occasion de cette restauration immunitaire se traduisant par une augmentation conséquente des CD4, on peut observer une flambée d’infection opportuniste d’où l’intérêt de la surveillance rapprochée lors de la mise en route d’un traitement pour dépister et traiter une infection opportuniste et prescrire chez les patients les plus immunodéprimés une prophylaxie primaire.



5.4.3 Infections associées


Le bon contrôle habituel de l’infection à VIH rend indispensable la prise en charge des infections associées, notamment de l’hépatite C, susceptibles d’entraîner le décès du patient avant la maladie VIH.

Un traitement associant le traitement antirétroviral et une bithérapie (Interféron® - Ribavirine®) majore la toxicité du traitement et les manifestations d’intolérance mais peut permettre la guérison de l’hépatite C .

Un statut immunologique satisfaisant est un facteur de succès d’un traitement par Interféron® - Ribavirine®.

Il en est de même pour l’hépatite B.



5.4.4 Interférences médicamenteuses


Les risques d’interférence médicamenteuse de surdosage ou de sous-dosage sont importants chez les patients sous trithérapie, notamment si la trithérapie comporte un inhibiteur de protéase, qui bloque ou modifie le métabolisme du cytochrome p450.

Certains médicaments sont particulièrement à surveiller :
-     psychotropes,
-     rifampicine,
-     traitements antituberculeux
-     clarythromycine
-     antifungiques.